勞動者受到工傷，單位沒投工傷保險，且只支付了部分醫(yī)療費后拒絕再支付。雖然法律規(guī)定工傷保險基金可以墊付，但一直沒有具體的操作細(xì)則。昨天，《青島市人力資源和社會保障局工傷保險基金先行支付實施細(xì)則》(以下簡稱細(xì)則)下發(fā)，明確了工傷保險基金先行支付的申請條件、辦理流程和相關(guān)細(xì)節(jié)，細(xì)則自2016年8月5日起施行。

五類情形可申請基金墊付

我國《社會保險法》第四十一條規(guī)定：“職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇。用人單位不支付的，從工傷保險基金中先行支付”。我國《社會保險法》第四十二條規(guī)定“由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償”。

我市此次出臺細(xì)則，詳細(xì)規(guī)定了工傷保險基金先行支付的幾類情況和具體條件，其中，個人由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病被認(rèn)定為工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的，個人或者其近親屬可以向所屬社會保險經(jīng)辦機構(gòu)書面申請工傷保險基金先行支付工傷醫(yī)療費用。

同時，未依法繳納工傷保險費的用人單位職工被認(rèn)定為工傷后，有下列情形之一的，職工或者其近親屬可以向所屬社會保險經(jīng)辦機構(gòu)書面申請先行支付工傷保險待遇：(一)用人單位被依法吊銷營業(yè)執(zhí)照或者撤銷登記、備案的;(二)用人單位拒絕支付全部或者部分費用的;(三)依法經(jīng)仲裁、訴訟后仍不能獲得工傷保險待遇，人民法院出具中止執(zhí)行文書的;(四)職工認(rèn)為用人單位不支付的其他情形。

確定第三人責(zé)任將由其墊付

我市規(guī)定，因第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人提出先行支付申請的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)審查個人獲得基本醫(yī)療保險基金先行支付和其所在單位繳納工傷保險費等情況，對于個人所在用人單位已經(jīng)依法繳納工傷保險費，且在認(rèn)定工傷之前基本醫(yī)療保險基金有先行支付的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照工傷保險有關(guān)規(guī)定，用工傷保險基金先行支付超出基本醫(yī)療保險基金先行支付部分的醫(yī)療費用，并向基本醫(yī)療保險基金退還先行支付的工傷醫(yī)療費用;對于個人所在用人單位已經(jīng)依法繳納工傷保險費，在認(rèn)定工傷之前基本醫(yī)療保險基金無先行支付的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)用工傷保險基金先行支付工傷醫(yī)療費用。

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照細(xì)則規(guī)定先行支付工傷醫(yī)療費用后，有關(guān)部門確定了第三人責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)要求第三人按照確定的責(zé)任大小依法償還先行支付數(shù)額中的相應(yīng)部分。第三人逾期不償還的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)依法向人民法院提起訴訟。

用人單位按期償還墊付款項

工傷保險基金墊付后，不是說用人單位就沒責(zé)任了。

我市明確，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照細(xì)則先行支付工傷保險待遇后，應(yīng)當(dāng)責(zé)令用人單位在10日內(nèi)向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)償還。用人單位逾期未償還工傷保險基金先行支付款項的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以按照《社會保險法》第六十三條的規(guī)定，向銀行和其他金融機構(gòu)查詢其存款賬戶，申請縣級以上社會保險行政部門作出劃撥應(yīng)償還款項的決定，并書面通知用人單位開戶銀行或者其他金融機構(gòu)劃撥其應(yīng)當(dāng)償還的數(shù)額。用人單位賬戶余額少于應(yīng)當(dāng)償還數(shù)額的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以要求其提供擔(dān)保，簽訂延期還款協(xié)議。

用人單位未按時足額償還且未提供擔(dān)保的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以申請人民法院扣押、查封、拍賣其價值相當(dāng)于應(yīng)當(dāng)償還數(shù)額的財產(chǎn)，以拍賣所得償還所欠數(shù)額。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)向用人單位追償工傷保險待遇發(fā)生的合理費用以及用人單位逾期償還部分的利息損失等，應(yīng)當(dāng)由用人單位承擔(dān)。

騙取工傷保險基金墊付將受罰

為了嚴(yán)格管理申請流程，我市還規(guī)定，個人已經(jīng)從第三人或者用人單位處獲得醫(yī)療費用、工傷醫(yī)療費用或者工傷保險待遇的，應(yīng)當(dāng)主動將先行支付金額中應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的部分或者工傷保險基金先行支付的工傷保險待遇退還給基本醫(yī)療保險基金或者工傷保險基金，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不再向第三人或者用人單位追償。個人拒不退還的，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可以從以后支付的相關(guān)待遇中扣減其應(yīng)當(dāng)退還的數(shù)額，或者向人民法院提起訴訟。

個人隱瞞已經(jīng)從第三人或者用人單位處獲得工傷醫(yī)療費用或者工傷保險待遇，向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請并獲得工傷保險基金先行支付的，按照《社會保險法》第八十八條的規(guī)定，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的工傷保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。