甘肅省委省政府調(diào)查組關(guān)于天水市麥積區(qū)褐石培心幼兒園幼兒血鉛異常問題調(diào)查處置情況的通報

7月12日，甘肅省成立省委省政府調(diào)查組，提級調(diào)查天水市麥積區(qū)褐石培心幼兒園幼兒血鉛異常問題。調(diào)查組由省委省政府主要負責同志為組長，省紀委監(jiān)委、省教育廳、省公安廳、省生態(tài)環(huán)境廳、省衛(wèi)生健康委、省市場監(jiān)管局等部門參加，并請生態(tài)環(huán)境部、國家衛(wèi)生健康委等部委專家參與。國務(wù)院食安辦派出工作組指導(dǎo)督辦。現(xiàn)將調(diào)查處置情況通報如下。

一、關(guān)于案件偵辦情況

幼兒園餐食鉛含量嚴重超標

經(jīng)公安機關(guān)查明，天水市麥積區(qū)褐石培心幼兒園廚師賀某霞先后于2024年4月23日、2025年2月20日兩次通過網(wǎng)購平臺，以6.12元/100g的價格購買黃色顏料1200g、以6.12元/100g的價格購買紅色顏料1000g、以6.88元/100g的價格購買綠色顏料900g。廚師牛某元、文某芳在上述顏料外包裝明確標識“不可食用”的情況下，將顏料摻入面粉用于制作玉米卷腸包、三色紅棗發(fā)糕，從2024年5月至案發(fā)，平均每月6次向幼兒和教職員工提供食用。2025年7月1日，公安機關(guān)進入幼兒園調(diào)查，廚師賀某霞、安某玲為逃避責任，將剩余顏料藏匿。7月3日，公安機關(guān)在褐石培心幼兒園查獲紅色顏料2包458g、黃色顏料1包57g、綠色顏料4包444g。經(jīng)公安部鑒定中心檢驗鑒定，紅色顏料鉛含量5.96mg/kg，黃色顏料鉛含量209890.63mg/kg，綠色顏料鉛含量13.71mg/kg。經(jīng)送專業(yè)機構(gòu)檢測，幼兒園餐食留樣中，玉米卷腸包、三色紅棗發(fā)糕鉛含量分別為1340mg/kg、1052mg/kg，嚴重超標。

經(jīng)查，2024年初，褐石培心幼兒園園長朱某琳為提高幼兒園招生吸引力，想通過增強食品色澤度和美觀性，來吸引幼兒喜愛和家長認可，經(jīng)投資人李某芳同意，授意廚師賀某霞購買顏料添加制作食品，同步拍攝照片、視頻，并持續(xù)組織在微信群和朋友圈傳發(fā)。園長朱某琳在幼兒園就餐時也食用添加了顏料的食品，經(jīng)檢測，其血鉛值為169.3μg/L。另據(jù)調(diào)查，該幼兒園曾購買使用天然果蔬粉（食用色素），價格為5.04元/100g，較顏料價格低，但使用比較后認為摻入顏料更鮮亮。

涉嫌生產(chǎn)有毒、有害食品罪 6人被批捕

朱某琳、李某芳、文某芳、賀某霞、牛某元、安某玲等人在食品制作中摻入有毒、有害的非食品原料，致使褐石培心幼兒園幼兒和教職員工血鉛異常，其行為涉嫌構(gòu)成生產(chǎn)有毒、有害食品罪。目前，案件主要事實已查清，涉案財物已查封扣押，公安機關(guān)已對朱某琳、李某芳等6名犯罪嫌疑人依法執(zhí)行逮捕，對2名犯罪嫌疑人刑事拘留，對3名犯罪嫌疑人取保候?qū)彙０讣谶M一步偵辦中。

二、關(guān)于污染源溯源調(diào)查情況

（一）褐石培心幼兒園周邊環(huán)境調(diào)查情況

調(diào)查組專家圍繞褐石培心幼兒園周邊環(huán)境是否受到污染開展調(diào)查，采集環(huán)境空氣、地表水、地下水、土壤等樣品進行檢測。環(huán)境空氣通過大氣走航監(jiān)測車現(xiàn)場監(jiān)測；地表水、地下水、土壤樣品送到北京，由中國環(huán)境監(jiān)測總站進行檢測。調(diào)查結(jié)果顯示，褐石培心幼兒園周邊環(huán)境空氣、地表水、地下水、土壤鉛濃度均符合相關(guān)環(huán)境質(zhì)量標準，沒有鉛污染情況。

在褐石培心幼兒園周邊采集了3個環(huán)境空氣、1個地下水、2個土壤樣品以及水源地1個地表水和6個地下水樣品。檢測結(jié)果顯示，環(huán)境空氣樣品中鉛濃度為0.006 μg/m3~0.026 μg/m3，低于《環(huán)境空氣質(zhì)量標準》（GB 3095-2012）中鉛濃度限值1~2個數(shù)量級；地下水樣品中鉛未檢出；土壤樣品中鉛含量分別為24.6 mg/kg、27.6 mg/kg，均低于《土壤環(huán)境質(zhì)量 建設(shè)用地土壤污染風險管控標準》（GB 36600-2018）第一類用地篩選值（無風險）；水源地地表水樣品中鉛濃度為0.92 μg/L，達到《地表水環(huán)境質(zhì)量標準》（GB 3838-2002）Ⅰ類（優(yōu)）標準限值要求；水源地地下水樣品中鉛未檢出。經(jīng)調(diào)閱衛(wèi)星遙感歷史影像數(shù)據(jù)等資料并進行對比分析，2017年開發(fā)建設(shè)幼兒園所在小區(qū)褐石公館之前，其所在地塊為農(nóng)用葡萄園地，無涉鉛活動。

針對白銀有色集團股份有限公司廠壩鉛鋅礦天水轉(zhuǎn)運站是否存在環(huán)境污染，采集了轉(zhuǎn)運站周邊環(huán)境空氣樣品1個、站內(nèi)土壤樣品1個，并在站內(nèi)鉆孔打井采集地下水樣品1個；同時，在轉(zhuǎn)運站和幼兒園區(qū)間中間鉆孔打井采集了1個地下水樣品，并在區(qū)間每間隔一定距離采集1個土壤樣品，共計6個。檢測結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)運站周邊環(huán)境空氣樣品中鉛濃度為0.008 μg/m3，低于《環(huán)境空氣質(zhì)量標準》（GB 3095-2012）中鉛濃度限值2個數(shù)量級；站內(nèi)地下水樣品中鉛濃度為0.92 μg/L，達到《地下水質(zhì)量標準》（GB/T 14848-2017）Ⅰ類（優(yōu)）標準限值要求，土壤樣品中鉛含量為319 mg/kg，低于《土壤環(huán)境質(zhì)量 建設(shè)用地土壤污染風險管控標準》（GB 36600-2018）第一類用地篩選值（無風險）；轉(zhuǎn)運站和幼兒園區(qū)間中間地下水樣品中鉛濃度為0.27 μg/L，達到《地下水質(zhì)量標準》（GB/T 14848-2017）Ⅰ類（優(yōu)）標準限值要求，6個土壤樣品中鉛含量為24.4 mg/kg~52.7 mg/kg，均低于《土壤環(huán)境質(zhì)量 建設(shè)用地土壤污染風險管控標準》（GB 36600-2018）第一類用地篩選值（無風險）。經(jīng)調(diào)查，該轉(zhuǎn)運站距褐石培心幼兒園直線距離約1.8公里，1982年建成，用于存儲轉(zhuǎn)運鉛鋅精礦粉，2015年改為存儲轉(zhuǎn)運鋅錠和機械備件等用途，不從事產(chǎn)生鉛污染的選礦和冶煉等生產(chǎn)活動。

針對2006年麥積區(qū)甘泉鎮(zhèn)吳家河村鉛中毒事件涉事企業(yè)天水和鑫工貿(mào)公司鉛冶煉廠和秦川鋅品有限責任公司原址地塊是否存在環(huán)境污染，在2家企業(yè)原址地塊上各采集了1個地下水和1個土壤樣品。檢測結(jié)果顯示，原天水和鑫工貿(mào)公司鉛冶煉廠地下水樣品中鉛濃度為0.37 μg/L，達到《地下水質(zhì)量標準》（GB/T 14848-2017）Ⅰ類（優(yōu)）標準限值要求，土壤樣品中鉛含量為129 mg/kg，低于《土壤環(huán)境質(zhì)量 建設(shè)用地土壤污染風險管控標準》（GB 36600-2018）第一類用地篩選值（無風險）；原秦川鋅品有限責任公司地下水樣品中鉛濃度為0.73 μg/L，達到《地下水質(zhì)量標準》（GB/T 14848-2017）Ⅰ類（優(yōu)）標準限值要求，土壤樣品中鉛含量為47.6 mg/kg，低于《土壤環(huán)境質(zhì)量 建設(shè)用地土壤污染風險管控標準》（GB 36600-2018）第一類用地篩選值（無風險）。經(jīng)調(diào)查，兩家涉事企業(yè)原址地塊土壤均進行了修復(fù)治理，目前分別用于玻璃鋼儲罐、化糞池加工和集裝箱房組裝，生產(chǎn)均不涉及鉛污染，距褐石培心幼兒園直線距離約10.3公里，中間有山體阻隔，不會對褐石培心幼兒園的環(huán)境產(chǎn)生影響。

（二）幼兒園園內(nèi)調(diào)查情況

經(jīng)查，褐石培心幼兒園投資人李某芳還投資或管理渭北幼兒園、慈愛幼兒園和蒙迪愛幼兒園，4所幼兒園獨立經(jīng)營。甘肅省市場監(jiān)管局組織專業(yè)檢驗檢測機構(gòu)，依據(jù)相關(guān)國家標準，對4所幼兒園開展了餐食留樣、現(xiàn)場食材、餐（飲）用具、兒童玩具、兒童文具、兒童用具等232批次抽檢工作。

褐石培心幼兒園共抽檢樣本93批次。其中2批次飲用自來水和19批次餐食留樣，經(jīng)檢測，玉米卷腸包、三色紅棗發(fā)糕鉛含量分別為1340mg/kg、1052mg/kg，按照《食品安全國家標準 食品中污染物限量》（GB 2762-2022）標準要求（鉛限量指標為≤0.5mg/kg），鉛含量嚴重超標；其余餐食留樣鉛檢測值均符合國家標準限量要求。飲用自來水水樣符合《生活飲用水衛(wèi)生標準》（GB 5749-2022）、《飲用凈水水質(zhì)標準》（CJ/T 94-2005）要求。36批次現(xiàn)場食材鉛含量檢測值均符合《食品安全國家標準 食品中污染物限量》（GB 2762-2022）標準要求；2批次大鍋和蒸箱中殘留水樣本未檢測出鉛；2批次面食殘渣樣本檢測，和面機及壓面機設(shè)備中面粉殘渣鉛含量為65.4mg/kg，地面面食殘渣鉛含量為4.41mg/kg。32批次餐（飲）用具、兒童玩具、兒童文具、兒童用具檢測，不銹鋼餐盤、分餐餐盤、勺子未檢測出鉛遷移量；兒童玩具、兒童文具、兒童用具及戶外人工草坪、室內(nèi)地墊鉛遷移量檢測值為0.00419mg/kg~4.9mg/kg，低于《學(xué)生用品的安全通用要求》（GB 21027-2020）、《食品安全國家標準 食品接觸用金屬材料及制品》（GB 4806.9-2023）、《體育用人造草》（GB/T 20394-2019）、《塑料泡沫墊通用技術(shù)條件》（GB/T 41003.2-2021）、《家具中有害物質(zhì)限量》（GB 18584-2024）等國家標準要求（≤90mg/kg）；木質(zhì)搟面杖鉛遷移量檢測值為1.15mg/kg；塑料菜板鉛遷移量檢測值為0.009mg/kg。

渭北幼兒園餐食留樣、現(xiàn)場食材60批次和餐（飲）用具5批次，慈愛幼兒園餐食留樣、現(xiàn)場食材49批次，蒙迪愛幼兒園餐食留樣、現(xiàn)場食材25批次，鉛檢測值均符合《食品安全國家標準 食品中污染物限量》（GB 2762-2022）、《食品安全國家標準 食品接觸用金屬材料及制品》（GB 4806.9-2023）標準要求。

檢測結(jié)果顯示，褐石培心幼兒園玉米卷腸包和三色紅棗發(fā)糕鉛含量嚴重超標，和面機及壓面機設(shè)備中面粉殘渣、地面面食殘渣鉛檢測值較高，木質(zhì)搟面杖和塑料菜板檢測出鉛遷移量，表明在廚房加工過含鉛食品。公安機關(guān)調(diào)取的該幼兒園廚房監(jiān)控視頻（明廚亮灶）證實了加工過程。有關(guān)新聞媒體此前發(fā)布的廚房制作視頻，系公安機關(guān)提供，媒體為更加突出現(xiàn)場場景，截取了視頻的中心畫面。

三、關(guān)于血鉛檢驗檢測數(shù)據(jù)調(diào)查情況

調(diào)查組專家對天水市第二人民醫(yī)院血鉛檢驗數(shù)據(jù)問題開展調(diào)查。實地查看檢驗科相關(guān)儀器設(shè)備、訪談詢問有關(guān)人員、調(diào)取相關(guān)原始數(shù)據(jù)與實驗室信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)進行比對、查看醫(yī)院檢驗人員當班記錄和檢驗報告記錄。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，2024年5月1日至2025年6月30日，褐石培心幼兒園共有7名幼兒在該院進行血鉛檢驗發(fā)現(xiàn)異常，分別為176.65μg/L、161.68μg/L、292.37μg/L、153.39μg/L、251.08μg/L（后又檢驗5次）、440.14μg/L、284.90μg/L。其中，5人血鉛檢驗報告結(jié)果未修改，有2人報告結(jié)果分別由292.37μg/L修改為42.37μg/L、由440.14μg/L修改為103μg/L。對同一幼兒從2024年11月初次檢出血鉛異常，后半年內(nèi)又有5次檢出血鉛異常，沒有警覺；對同一幼兒園連續(xù)7名幼兒先后檢出血鉛異常，沒有進行系統(tǒng)性、關(guān)聯(lián)性分析研判，沒有向褐石培心幼兒園進行提醒，缺乏公共衛(wèi)生安全意識。調(diào)查認為，天水市第二人民醫(yī)院及其檢驗科管理混亂，崗位職責落實不到位，實驗室質(zhì)量控制執(zhí)行不到位，相關(guān)檢驗人員缺乏系統(tǒng)性培訓(xùn)，該復(fù)檢的未復(fù)檢且直接修改檢驗結(jié)果，嚴重違反職業(yè)操守，嚴重違反《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》《血鉛臨床檢驗技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，該院檢驗科此前也存在違規(guī)修改血鉛檢驗數(shù)據(jù)的問題，紀檢監(jiān)察機關(guān)正在深入調(diào)查中。

另經(jīng)調(diào)查確認，7月2日至3日，褐石培心幼兒園血鉛檢測由甘肅省疾控中心承擔。

調(diào)查組專家對甘肅省疾控中心血鉛檢測數(shù)據(jù)嚴重失真問題開展調(diào)查。通過現(xiàn)場調(diào)查評估、查閱資料、人員訪談、血鉛模擬檢測等方式，對實驗檢測原始數(shù)據(jù)、實驗儀器性能、實驗室質(zhì)量管理體系以及本次血鉛樣本的檢測過程等進行核查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，甘肅省疾控中心檢測人員7月2日至3日在檢測褐石培心幼兒園幼兒和教職員工共267份血液樣本時，將檢測樣本振蕩搖勻后靜置時間過長（2小時40分鐘），導(dǎo)致出現(xiàn)血漿和血細胞分層，取樣時未混勻，僅取上層血漿進行檢測，嚴重違反操作規(guī)程，導(dǎo)致檢測結(jié)果與實際值出現(xiàn)巨大差異，嚴重違反《生物監(jiān)測質(zhì)量保證規(guī)范》（GB/T16126-1995）和《中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標準》（GBZ/T316.2-2018）等相關(guān)規(guī)定。調(diào)查認為，甘肅省疾控中心對重大任務(wù)不重視，質(zhì)控體系不完善，應(yīng)急檢測技術(shù)評估不充分，檢測操作不規(guī)范；對生物樣品檢測方法在精密度、準確度等關(guān)鍵指標方面沒有嚴格質(zhì)量控制管理要求；對本次血鉛樣本檢測在方法有效性、數(shù)據(jù)合理性、原始記錄、質(zhì)控措施、報告數(shù)據(jù)等方面未進行嚴格審核把關(guān)；開展血鉛檢測任務(wù)前，在人員能力經(jīng)驗、質(zhì)控樣品、新建檢測方法等方面未對檢測任務(wù)進行充分評估；未制定相應(yīng)的質(zhì)量控制措施，包括樣品加標、平行測量、異常值復(fù)測等。

四、關(guān)于追責問責情況

甘肅省紀委監(jiān)委針對褐石培心幼兒園幼兒血鉛異常、省疾控中心血鉛檢測數(shù)據(jù)嚴重失真、天水市第二人民醫(yī)院違規(guī)修改血鉛檢驗數(shù)據(jù)問題及原因，全面開展調(diào)查。

17人被立案審查調(diào)查 10人被立案問責

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，天水市麥積區(qū)教育局對褐石培心幼兒園未取得辦學(xué)許可證即公開招生的行為視而不見，近兩年對民辦幼兒園食品安全未安排部署、未開展培訓(xùn)、未檢查排查，主抓學(xué)前教育的干部涉嫌接受李某芳利益輸送，分管行政審批的副局長2023年12月違規(guī)接受李某芳宴請。麥積區(qū)市場監(jiān)管局對該園每季度的食品安全檢查流于形式，未及時發(fā)現(xiàn)非法添加顏料問題；褐石培心幼兒園所在地社棠鎮(zhèn)市場監(jiān)管所監(jiān)管人員違規(guī)接受李某芳宴請并收受購物卡，放棄職守。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，麥積區(qū)教育局局長何旭、區(qū)市場監(jiān)管局局長張海斌還涉嫌收受他人賄賂。紀檢監(jiān)察機關(guān)已對何旭、張海斌等5人立案審查調(diào)查。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，甘肅省疾控中心在接受該重大緊急任務(wù)后，沒有引起重視，組織管理不力，主要負責人簡單隨意安排血鉛檢測工作，檢測人員嚴重違反操作規(guī)程，導(dǎo)致檢測結(jié)果嚴重失真。后又通過多種方式逃避責任、阻礙調(diào)查。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該中心黨委書記王文軍、主任孫建云、理化實驗室主任李擁軍還涉嫌存在其他違紀違法問題。紀檢監(jiān)察機關(guān)已對王文軍、孫建云、李擁軍等7人立案審查調(diào)查。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，天水市第二人民醫(yī)院內(nèi)部管理混亂，檢驗科違規(guī)修改血鉛檢驗數(shù)據(jù)，醫(yī)院對此失管失察，相關(guān)人員嚴重失職瀆職。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院有關(guān)負責人還涉嫌存在其他違紀違法問題。紀檢監(jiān)察機關(guān)已對該醫(yī)院院長唐志鋒、副院長周朝暉等5人立案審查調(diào)查。

省紀委監(jiān)委針對上述問題背后的屬地管理、行業(yè)主管、部門監(jiān)管失職失責問題，已對省衛(wèi)生健康委、天水市委、天水市政府、天水市麥積區(qū)委、天水市麥積區(qū)政府等單位啟動問責調(diào)查程序；對省衛(wèi)生健康委黨組書記、主任，省衛(wèi)生健康委黨組成員、副主任、省疾控局局長，天水市委書記，天水市委副書記、市長，天水市委常委、秦州區(qū)委書記（時任麥積區(qū)委書記），天水市政府分管教育、衛(wèi)生健康工作的副市長，天水市政府分管市場監(jiān)管工作的副市長，天水市麥積區(qū)委書記，天水市麥積區(qū)委副書記、區(qū)長，天水市麥積區(qū)政府分管教育、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管工作的副區(qū)長等10人立案問責。

五、關(guān)于醫(yī)療診治情況

天水市麥積區(qū)褐石培心幼兒園在園幼兒251名、教職員工34名，按照應(yīng)檢盡檢的原則，已全部進行血鉛檢驗，其中血鉛異常幼兒247名（包括7月8日后血鉛復(fù)檢新增14人）、血鉛異常教職員工28名。渭北、慈愛、蒙迪愛3家幼兒園共有在園幼兒526名、教職員工67名，按照自愿原則，已檢驗在園幼兒407名、教職員工66名，血鉛檢驗結(jié)果均正常。

褐石培心幼兒園2023屆和2024屆已離園幼兒共72名，按照自愿原則，已檢驗的70名中血鉛異常5名（正居家營養(yǎng)干預(yù)），均為2024屆離園幼兒。

國家衛(wèi)生健康委、國家疾控局第一時間派出由兒科、中毒、檢驗等方面專家組成的專家組，與甘肅、陜西兩省專家共同指導(dǎo)患兒治療，研究制定診療方案，根據(jù)高鉛血癥及輕、中、重度鉛中毒分類，按照國家統(tǒng)一的診療措施、出院標準、出院后隨訪標準進行治療。省衛(wèi)生健康委調(diào)派全省優(yōu)質(zhì)資源，邀請23名國家級、省級專家深入臨床一線指導(dǎo)診治。在陜西省衛(wèi)生健康委的支持幫助下，成立甘陜兩省聯(lián)合工作組，協(xié)調(diào)醫(yī)院預(yù)留床位、儲備藥品、開通綠色就醫(yī)通道，確保所有患者得到及時治療。對有外省就醫(yī)意愿的，充分尊重患者及家屬選擇，同時做好費用報銷等相關(guān)工作。

第一療程完成 234人已出院

截至7月20日12時，247名血鉛異常患兒均得到住院治療或居家營養(yǎng)干預(yù)。住院治療的235人，已完成第一療程出院234人、在院1人。經(jīng)專家組研判，治療后血鉛檢測值較治療前平均下降40.21%，治療效果達到預(yù)期。

為進一步做好后續(xù)治療保障工作，已組織兒科、中毒等醫(yī)療專家，制定后續(xù)治療方案，建立患兒健康監(jiān)測檔案，動態(tài)掌握康復(fù)情況，跟進做好健康管理服務(wù)。持續(xù)做好患兒、教職員工治療保障工作，設(shè)立專項基金，對所有患者進行免費治療，及時為患兒異地治療提供費用報銷，并協(xié)調(diào)開辟綠色通道，發(fā)放營養(yǎng)費及陪護等補貼，保障孩子的健康成長。

省委省政府對天水市麥積區(qū)褐石培心幼兒園發(fā)生血鉛異常問題深感痛心，對患兒及家長表示深深歉意。我們將以“零容忍”態(tài)度對牽涉的部門和人員違規(guī)違紀違法問題深挖徹查，無論涉及什么單位，涉及什么人，都將一查到底、嚴肅處理，決不姑息護短。我們將舉一反三，全面加強各級各類學(xué)校尤其是中小學(xué)、幼兒園食品安全日常監(jiān)督檢查，集中開展醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)專項整治，對存在的問題堅決整改、徹底整改，堅決防止類似問題發(fā)生。我們將堅持人民至上，急家長所急，想家長所想，傾情傾力做好患兒治療和服務(wù)保障，全心全意守護人民群眾健康安全。誠摯感謝社會各界、媒體朋友的監(jiān)督。

（總臺記者 安文劍 莫雅瑄）

[來源：央視新聞客戶端 編輯：秦璐]