我是一張成年居民醫(yī)保卡，從今年開始，我的伙伴隊(duì)伍可是壯大了不少。

在2015年前，大家叫我“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?？?rdquo;，就是城鎮(zhèn)的孩子、學(xué)生，還有沒單位的人尤其是老人，才用我這樣的卡，全市一共不到100萬張。

今年，我有一個(gè)叫“新農(nóng)合”的親戚搬來和我一起，組成青島居民醫(yī)保隊(duì)伍，城鎮(zhèn)的，農(nóng)村的，沒有工作單位的學(xué)生、成年居民都在里面了。市社保局的工作人員說，我們這支隊(duì)伍現(xiàn)在有480多萬人，成年居民就有300多萬，我就是這300多萬成年居民醫(yī)保卡中的一張。

用我們居民醫(yī)?？ǖ?，都是沒工作單位的人。不過，不是所有沒工作單位的人都用居民醫(yī)保卡，也有部分沒工作單位的自由從業(yè)人員，繳的是職工險(xiǎn)、辦的是職工醫(yī)?？?。

職工醫(yī)保卡要正常使用，需要每個(gè)月都繳費(fèi)，有工作單位的人，錢由用人單位和職工個(gè)人共同來繳;自由職業(yè)者，就得每月自己繳費(fèi)。而我們居民醫(yī)?？ǖ恼＿\(yùn)轉(zhuǎn)，是需要按年度繳費(fèi)的，繳費(fèi)期為每年的9月1日至12月20日，費(fèi)用由居民戶籍所在地的街道辦事處或居(村)民委員會(huì)負(fù)責(zé)代收，目前繳費(fèi)有兩個(gè)檔次，一檔每年350元，二檔每年110元。原來參加新農(nóng)合的居民，可以自由選擇兩檔中的一檔，但是原先參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的成年居民，只能選擇350元的標(biāo)準(zhǔn)。

職工醫(yī)?？ㄓ幸稽c(diǎn)兒很讓我們羨慕，每個(gè)月，卡里都會(huì)打入一筆錢，這被稱為個(gè)人賬戶，參保人可以用這筆錢刷卡買藥啥的。不過，我們居民醫(yī)?？ɡ锟蓻]個(gè)人賬戶，沒法刷卡買藥，只能報(bào)銷的時(shí)候發(fā)揮作用。

青島市社保局的工作人員說了，從今年起，有了一張居民醫(yī)保卡，一年最高能報(bào)銷88萬以上呢，不過，我們成年居民醫(yī)保卡要想發(fā)揮報(bào)銷作用，有一件非常重要的事情必須要做：那就是參保人要帶著我們，就近找一家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，簽約之后，小病在社區(qū)醫(yī)院瞧，按比例報(bào)銷一部分費(fèi)用，生大病住院，則需要從社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，否則是不能報(bào)銷的。

新的居民醫(yī)保，藥品報(bào)銷品種達(dá)到2400余種;門診大病病種范圍擴(kuò)大到54個(gè);面向失能老人的長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)全面覆蓋;患大病特病后能有特藥特材救助，和參保職工同樣的報(bào)銷待遇……所有的這一切，使得成年居民醫(yī)保的年度最高報(bào)銷額達(dá)到88萬以上，而這“88萬”，又是如何報(bào)銷出來的?

對(duì)于參保成年居民來說，如果不是生了大病特病，一個(gè)年度內(nèi)基本的醫(yī)療保險(xiǎn)額度就夠用了。一年18萬的基本醫(yī)療保險(xiǎn)額度包括哪些呢?

首先是社區(qū)定點(diǎn)普通門診，也就是就近簽約社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院，小病可以報(bào)銷。在社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的花費(fèi)，一檔繳費(fèi)居民報(bào)銷50% ，一個(gè)年度最高支付限額為720元;二檔繳費(fèi)居民報(bào)銷40%，一個(gè)年度最高支付限額為300元。

然后是住院待遇。參保居民病情較重，社區(qū)醫(yī)院解決不了，經(jīng)過轉(zhuǎn)診就可以到大醫(yī)院了，在大醫(yī)院里的報(bào)銷費(fèi)用怎么算?

住院費(fèi)用的報(bào)銷有個(gè)門檻，也就是起付線，不同等級(jí)的醫(yī)院門檻不一樣，門檻最高的是青大附院這樣的三級(jí)醫(yī)院，起付線800元;市南區(qū)人民醫(yī)院這樣的二級(jí)醫(yī)院，起付線500元;更小的一級(jí)醫(yī)院以及社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院，起付線為200元。

住院治療，起付線的部分是要病人自己負(fù)擔(dān)的，超過起付線的部分，開始按比例報(bào)銷。一檔繳費(fèi)居民在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例分別為70% 、80% 和85% ;二檔繳費(fèi)居民在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例分別為55%、70% 和80% 。

有的參保人，病情比較嚴(yán)重，經(jīng)過住院治療后，仍需要長(zhǎng)期在門診檢查吃藥，而常規(guī)的門診花費(fèi)是不在報(bào)銷范圍的。那門診要報(bào)銷該怎么辦?辦門診大病。

目前，青島市門診大病共有尿毒癥透析治療、惡性腫瘤等54種疾病可以辦理門診大病，門診大病要選擇定點(diǎn)醫(yī)院，辦理好后門診費(fèi)用就可以報(bào)銷了，一檔繳費(fèi)居民在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例分別為65% 、70% 和80% ;二檔繳費(fèi)居民在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例分別為55%、65% 和75% 。

此外，針對(duì)部分失能患病老人，青島市還推出長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理制度，一檔繳費(fèi)居民可接受醫(yī)療專護(hù)、護(hù)理院醫(yī)療護(hù)理、社區(qū)巡護(hù)服務(wù)，符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)，報(bào)銷比例為80%;二檔繳費(fèi)成年居民只能接受社區(qū)巡護(hù)服務(wù)，符合規(guī)定的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)，報(bào)銷比例為40%。

大病醫(yī)療保險(xiǎn):每年最高報(bào)銷60萬

青島參保成年居民，基本醫(yī)療保險(xiǎn)每年可報(bào)銷18萬，如果有病人花費(fèi)巨大，超過18萬，則進(jìn)入超限補(bǔ)助，超過18萬的部分，一檔繳費(fèi)居民報(bào)銷80% ，二檔繳費(fèi)居民報(bào)銷70%，每年最高報(bào)銷40萬。

此外，參保居民在統(tǒng)籌范圍內(nèi)報(bào)銷到18萬甚至超過 18萬時(shí)，參保人本身自負(fù)的費(fèi)用也不少了，比如住院要支付的起付線;比如有的藥品只是部分報(bào)銷、自負(fù)部分需要參保人自己掏;比如一檔繳費(fèi)居民在三級(jí)醫(yī)院治療，范圍內(nèi)的住院費(fèi)用也只能報(bào)銷70% ，剩下的30% 要病人自負(fù)……這些費(fèi)用對(duì)很多病人來說，負(fù)擔(dān)也不輕。

考慮到這一塊兒，青島市專門制定了大額補(bǔ)助政策，今年，居民醫(yī)保參保人統(tǒng)籌內(nèi)的自負(fù)部分達(dá)到20000元后，超過部分就會(huì)進(jìn)行報(bào)銷，一檔繳費(fèi)居民報(bào)銷60% 、二檔繳費(fèi)居民報(bào)銷50% 。對(duì)于尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療等特病治療，從3000元起開始報(bào)銷，并且報(bào)銷比例再提高10個(gè)百分點(diǎn)。大額補(bǔ)助，一年最高報(bào)銷20萬。

每年最高40萬的超限補(bǔ)助，加上每年最高20萬的大額補(bǔ)助，就是青島居民醫(yī)保的大病醫(yī)療保險(xiǎn)，每年最高可報(bào)銷60萬。

大病醫(yī)療救助:每年最高10萬元以上

大病醫(yī)療救助?怎么和大病醫(yī)療保險(xiǎn)這么像?要弄清這二者的區(qū)別，得先弄清楚“三個(gè)目錄”。三個(gè)目錄即基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“藥品目錄”“診療項(xiàng)目目錄”“醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍”，列入“三個(gè)目錄”的藥品和項(xiàng)目等分甲、乙兩類管理，其中甲類藥品和項(xiàng)目可直接報(bào)銷，乙類藥品和項(xiàng)目須首先個(gè)人自負(fù)一定比例才能進(jìn)入報(bào)銷范圍。至于沒有進(jìn)入“目錄”的藥品和項(xiàng)目等，則需要完全個(gè)人自費(fèi)。

“三個(gè)目錄”范圍內(nèi)的報(bào)銷，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療保險(xiǎn)來承擔(dān)，而“目錄”外完全自費(fèi)部分的報(bào)銷，則由大病醫(yī)療救助承擔(dān)。大病醫(yī)療救助分特藥特材救助和大額救助兩部分。

特藥特材是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄外，重大疾病治療必需、療效顯著、費(fèi)用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫(yī)用材料。

特藥特材救助青島目前共有26類，像治療慢性髓細(xì)胞白血病的施達(dá)賽、治療非小細(xì)胞肺癌的凱美納等，都在其中。居民的特藥特材救助不設(shè)立救助起付線，醫(yī)保支付比例為70% ，也沒有最高限額，這一待遇和參保職工完全相同。

除特藥特材外，參保居民使用不在報(bào)銷范圍，但治療必需的藥品，費(fèi)用超過5萬元以上的部分，按照60% 的比例予以救助，最高救助10萬元。

鏈接

54種門診大病病種

1.尿毒癥透析治療

2.惡性腫瘤

3.器官移植

4.白血病

5.高血壓病合并心、腦、腎等并發(fā)癥

6.腦卒中后遺癥

7.慢性心功能不全

8.糖尿病合并心、腦、腎、眼等并發(fā)癥

9.特發(fā)性肺纖維化

10.支氣管哮喘

11.支氣管擴(kuò)張癥

12.腎病綜合征

13.慢性腎功能不全

14.再生障礙性貧血

15.溶血性貧血

16.骨髓增生異常綜合征

17.真性紅細(xì)胞增多癥

18.原發(fā)性血小板增多癥

19.原發(fā)性骨髓纖維化

20.過敏性紫癜并腎病

21.特發(fā)性血小板減少性紫癜

22.尿崩癥

23.皮質(zhì)醇增多癥(庫欣綜合征)

24.原發(fā)性醛固酮增多癥

25.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(活動(dòng)期)

26.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

27.結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎

28.白塞氏病(貝赫切特病)

29.系統(tǒng)性硬化癥

30.多發(fā)性(皮)肌炎

31.脂膜炎

32.癲癇

33.帕金森氏病

34.多發(fā)性硬化

35.重癥肌無力

36.運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

37.肢端壞疽

38.股骨頭缺血性壞死

39.結(jié)核病

40.精神病

41.干燥綜合征

42.自身免疫性肝病

43.肝豆?fàn)詈俗冃?/p>

44.顱內(nèi)良性腫瘤綜合治療

45.慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化

46.慢性丙型病毒性肝炎

47.心腦大動(dòng)脈血管疾病術(shù)后綜合治療

48.血友病

49.肢端肥大癥

50.原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓

51.四氫生物蝶呤缺乏癥(BH4缺乏癥)

52.強(qiáng)直性脊柱炎

53.克羅恩病

54.戈謝氏病

26種特藥特材

1.達(dá)沙替尼片(施達(dá)賽)

2.曲妥珠單抗注射液(赫賽汀)

3.鹽酸?？颂婺崞?凱美納)

4.蘋果酸舒尼替尼膠囊(索坦)

5.鹽酸沙丙蝶呤片(科望)

6.注射用醋酸蘭瑞肽(索馬杜林)

7.注射用重組人干擾素(β-1b)

8.波生坦片(全可利)

9.甲磺酸伊馬替尼片(格列衛(wèi))

10.鹽酸厄洛替尼片(特羅凱)

11.吉非替尼片(易瑞沙)

12.西妥昔單抗注射液(愛必妥)

13.克唑替尼膠囊(賽可瑞)

14.重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液

15.注射用硼替佐米(萬珂)

16.培門冬酶注射液(艾陽)

17.注射用依那西普(恩利)

18.阿達(dá)木單抗注射液(修美樂)

19.注射用英夫利西單抗(類克)

20.抗體融合蛋白(益賽普)

21.艾拉莫德片(艾得辛)

22.注射用伊米苷酶(思而贊)

23.注射用重組人凝血因子IX(貝賦)

24.碳酸鑭咀嚼片(福斯利諾)

25.腦深部電刺激療法刺激器

26.722實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)胰島素泵系統(tǒng)