齊魯網(wǎng)11月24日訊 近日，青島即墨劉先生向山東人民廣播電臺(tái)《關(guān)注質(zhì)量》節(jié)目反映，他在2001年在平安保險(xiǎn)買(mǎi)了一份平安鴻利壽險(xiǎn)，這份保險(xiǎn)中帶有一個(gè)意外險(xiǎn)的賠付。今年2月份劉先生受傷住院做了手術(shù)花了三萬(wàn)多塊錢(qián)，社保報(bào)完以后，還剩一萬(wàn)多沒(méi)有報(bào)銷(xiāo)。按照合同約定，當(dāng)時(shí)保險(xiǎn)交一百元意外免賠，應(yīng)該是再報(bào)銷(xiāo)9000多塊錢(qián)，可是平安只是賠付劉先生3000多塊錢(qián)。

11月13號(hào)，劉先生說(shuō)自己已經(jīng)與平安方面達(dá)成協(xié)議。平安相關(guān)負(fù)責(zé)人已經(jīng)給用戶(hù)解釋清楚了，用戶(hù)也認(rèn)可。平安方面具體怎么答復(fù)的，劉先生也沒(méi)說(shuō)清楚，平安相關(guān)負(fù)責(zé)人也表示不方便透露。

隨后，記者聯(lián)系到了青島市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)壽險(xiǎn)工作部的蘇主任，蘇主任表示，在劉先生的這份《平安附加意外傷害保險(xiǎn)條款》責(zé)任免除項(xiàng)里規(guī)定，對(duì)公費(fèi)醫(yī)療和社會(huì)醫(yī)療管理部門(mén)規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目和藥品本公司不給付保險(xiǎn)金責(zé)任。也就是“社保不報(bào)的，保險(xiǎn)公司也不報(bào)。”蘇主任還說(shuō)，不光平安保險(xiǎn)這樣，其他保險(xiǎn)公司都有這一項(xiàng)規(guī)定。

針對(duì)這個(gè)規(guī)定的內(nèi)容，山東盈德律所保險(xiǎn)法律業(yè)務(wù)資深律師任迎春也進(jìn)行了解讀。任律師表示，本身這個(gè)規(guī)定并沒(méi)有不妥。但是如果作為一個(gè)免責(zé)條款事項(xiàng)，在條款中保險(xiǎn)公司要有一個(gè)明確說(shuō)明義務(wù)，明確說(shuō)明義務(wù)的履行方式可能通過(guò)字體的加粗、加黑或者是標(biāo)注說(shuō)明。但是劉先生表示，之前合同上并沒(méi)有明確標(biāo)注。

在劉先生的事件中，平安保險(xiǎn)里的表述是“合理的醫(yī)藥費(fèi)用”。雙方對(duì)“合理的醫(yī)藥費(fèi)用”的理解肯定不一樣。站在保險(xiǎn)公司的角度，合理的醫(yī)藥費(fèi)用就是社保能報(bào)銷(xiāo)的部分。但是，在投保人和被保險(xiǎn)人的角度來(lái)說(shuō)的話(huà)，合理的醫(yī)藥費(fèi)用就是指所有的藥費(fèi)，只要是沒(méi)有特殊要求的，都是合理的費(fèi)用。

針對(duì)劉先生事件中的條款，任律師認(rèn)為條款是有瑕疵的。如果沒(méi)有履行告知義務(wù)，很有可能會(huì)產(chǎn)生條款無(wú)效。無(wú)效面臨的法律后果是，對(duì)于實(shí)際上已經(jīng)花費(fèi)的費(fèi)用的話(huà)，保險(xiǎn)公司要買(mǎi)單。對(duì)專(zhuān)家和律師的分析和解讀，劉先生表示將再認(rèn)真考慮賠付的問(wèn)題。