人社部門透露今年醫(yī)保與醫(yī)院結(jié)算采用新方法

有望減少醫(yī)院“趕病人”現(xiàn)象

近日一篇《醫(yī)生為什么趕你出院 因為你是醫(yī)保病人》的文章又把“趕病人”現(xiàn)象推上風口。“趕病人”情況存在多年，為何一直未能根治?昨日，人社部門相關(guān)負責人透露，今年醫(yī)保與醫(yī)院結(jié)算采用新的結(jié)算方法，以減少醫(yī)院推諉病人的情況。

“趕病人”成多年痼疾

住院十來天就要轉(zhuǎn)院，再住十來天，又轉(zhuǎn)其他醫(yī)院，感覺就像醫(yī)院的“候鳥”一般，提起住院“勸退”，不少市民都表示有此遭遇。市民陳女士的爸爸去年10月由于心跳停跳入院，經(jīng)搶救后至今生活未能自理，每天都要打點滴吃藥，可住院2個月以來，已經(jīng)轉(zhuǎn)院4次。“住10天左右，醫(yī)保費用到1萬元就被要求轉(zhuǎn)院。”陳女士說，她爸爸就在越秀區(qū)的幾家醫(yī)院里輪流轉(zhuǎn)，本來生病已經(jīng)夠辛苦，還要這樣折騰。

“趕病人”也好、“勸退病人”也好，類似報道不時見諸報端，持續(xù)多年。早在2003年，本報就曾報道，若個別醫(yī)保定點醫(yī)院因醫(yī)療費用超過平均定額而趕參保病人出院，參保人可以投訴。10年后的2013年，廣州舉行的羊城論壇上仍有市民提出住院到一定額度就被“趕出院”的問題。

并未針對病人個體作限制

“趕病人的原因很多。”市人社局醫(yī)保處負責人昨日對記者表示，醫(yī)保費用管理是要控制不合理的醫(yī)療費用增長，若醫(yī)療費用花多少就報銷多少，會導致醫(yī)保支出上漲無度。雖然醫(yī)保管理部門在與醫(yī)院結(jié)算時確定了年度總額控制指標，但并沒有針對每個病人做出限制，不會限制住院天數(shù)和醫(yī)療費用。反而是在醫(yī)院績效管理上，有平均住院日的指標。

該負責人表示，也有部分參保人明明達到出院標準卻不愿意出院，認為病要完全好了才能出院，這與醫(yī)療的判斷有不一致的地方。

有醫(yī)療人士認為，平均住院日等并非硬性指標。不愿署名的心血管專家認為，病人成為醫(yī)院之間的候鳥，主要問題在于醫(yī)保結(jié)算政策不夠彈性。

有醫(yī)療人士指出，一些需要長期住院的病人(比如中風)，如果在社區(qū)有比較完善的康復機構(gòu)，是不必要待在三甲醫(yī)院的。但由于現(xiàn)在社區(qū)醫(yī)院的水平與三甲醫(yī)院相差甚遠，中風病人又往往是老年人，基礎(chǔ)病變比較多，家人寧愿病人待在三甲醫(yī)院，這在某種程度上也造成了醫(yī)療資源的虛耗。

新辦法引入“人次人頭比”

醫(yī)保處負責人介紹，2014年廣州出臺了新修訂的《廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》，定點醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議三年一簽，今年將簽訂新的協(xié)議，因此今年醫(yī)保與醫(yī)院結(jié)算采用新的結(jié)算方法，有望減少醫(yī)院推諉病人、分解住院等不合理做法。

舊辦法中，醫(yī)保局跟定點醫(yī)院的住院費用清算是按照“定額標準”與“住院人次”的乘積確定的，超過標準115%以上費用不補;新辦法則允許定額標準有合理增長，還引入了“人次人頭比”指標，來避免分解住院。據(jù)介紹，所謂人次人頭比，就是住院人次與住院人數(shù)的比例，也即平均每個病人的住院次數(shù)。如果醫(yī)院不合理地分解住院、同一病人同一次生病重復住院，人次人頭比指標就會升高，年終考核值就會升高，最終導致超標。

重病費用高另有結(jié)算辦法

有醫(yī)院擔心，危重病費用很高、病人較多導致超標，對此醫(yī)保處負責人表示，結(jié)算辦法已有考慮。住院醫(yī)療費用超過普通疾病平均費用定額4倍的病例，界定為“大額病例”，將會由醫(yī)療專家進行集體評審打分，超過4倍部分的費用，按平均得分作為對應的百分比支付，比如評分是100的，醫(yī)保就會100%支付，評分是90的，就按照90%支付。

此外，不論有沒有醫(yī)保，“趕病人”出院都是違規(guī)的，接下來管理部門將會檢查查處不合理分解住院、趕病人出院等違規(guī)行為。