者昨日從市政府新聞辦召開的發(fā)布會上獲悉，我市將從2017年1月1日起，在全國率先實施補充醫(yī)療保險制度，通過建立全民補充醫(yī)療保險、團體補充醫(yī)療保險和個人補充醫(yī)療保險三種補充醫(yī)保模式，滿足市民多層次需求。這也標(biāo)志著我市“基本醫(yī)療保險+大病醫(yī)療保險+補充醫(yī)療保險”的多層次保障體系基本形成。

模式 三種模式滿足多層次需求

建立補充醫(yī)療保險制度，是以現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療保險制度為基礎(chǔ)，努力破解現(xiàn)行制度無法解決的實際問題。在制度安排上，設(shè)計了三種補充醫(yī)保模式。

全民補充醫(yī)保：重在保大病

堅持政府主導(dǎo)、普惠共享、以重大疾病保障為主，設(shè)計了全民補充醫(yī)療保險。由政府主導(dǎo)，覆蓋全民，全市810萬參保職工和城鄉(xiāng)居民人人可以享受補充醫(yī)保待遇，體現(xiàn)制度公平;對原有單一的“醫(yī)保大病救助制度”向社會保險制度進行融合完善和轉(zhuǎn)換拓展，強化制度的可持續(xù)性;實現(xiàn)多元籌資，在不新增財政和個人負擔(dān)的前提下，通過調(diào)整醫(yī)保支出結(jié)構(gòu)、盤活存量資金，籌資規(guī)模由原單一財政來源的每年2.7億元增加到每年5.5億元左右，同時參照我市建立長期護理保險制度的做法，從歷年統(tǒng)籌結(jié)余基金中一次性劃轉(zhuǎn)30億元，專項用于補充醫(yī)保儲備金，基金運行的可持續(xù)性大大增強;對重特大疾病患者使用基本醫(yī)保之外、治療必需、療效顯著、費用昂貴、難以用其他方案替代的特殊藥品和耗材，以及依托醫(yī)保定點的專業(yè)化檢驗檢查機構(gòu)實施的精準(zhǔn)診療項目等，在專家論證、談判團購的基礎(chǔ)上納入支付范圍，實施精準(zhǔn)保障，最大限度防止因病致貧、因病返貧。

團體補充醫(yī)保：實行自愿參加

在厘清政府和市場邊界的基礎(chǔ)上，把發(fā)揮政府作用和發(fā)揮市場活力有機結(jié)合，設(shè)計了面向不同人群的團體補充醫(yī)療保險。該款保險主要是在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上，面向各類用人單位或群體，鼓勵以自愿的方式參加團體補充醫(yī)療保險。支持商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)適宜產(chǎn)品，通過推進健康風(fēng)險與財富管理降低發(fā)病率和住院率。推動實施企業(yè)補充醫(yī)療保險，對按工資總額5%以內(nèi)繳納的補充醫(yī)療保險費，列入企業(yè)成本，并確定相應(yīng)的待遇標(biāo)準(zhǔn)。對現(xiàn)有分散的各類補充性質(zhì)的保障項目，如職工互助計劃、老年意外傷害、學(xué)前兒童意外傷害等，按照統(tǒng)籌保障、合作共享、分頭經(jīng)辦、平臺銜接的原則，做好對接融合，形成保障合力。

個人補充醫(yī)保：資金可買商業(yè)保險

為適應(yīng)?；局獾亩鄬哟巍⒍鄻踊枨?，設(shè)計了個性化的個人補充醫(yī)療保險。該款保險主要面向全市參保人，由商業(yè)保險公司承擔(dān)主體保障責(zé)任，提供超基本的個性化的保障服務(wù)。一是由保險中介機構(gòu)和商業(yè)保險公司開發(fā)包括稅優(yōu)保險在內(nèi)的健康保障和增值優(yōu)惠適宜產(chǎn)品，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)談判團購后，建立商業(yè)保險產(chǎn)品準(zhǔn)入清單，與保監(jiān)局等部門定期聯(lián)合發(fā)布，供參保人自愿選擇。二是根據(jù)國務(wù)院、省政府 “關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的意見”，出臺關(guān)于利用個人醫(yī)保賬戶資金購買保基本之外多樣化商業(yè)健康保險的辦法。三是做好經(jīng)辦服務(wù)，為參保人利用個人賬戶閑置資金購買商業(yè)保險提供便利和支持。

受益 參保人保障水平進一步提高

補充醫(yī)療保險對于參保人來說，到底有哪些好處呢?相關(guān)負責(zé)人介紹，針對一些重特大疾病、災(zāi)難性疾病以及部分罕見病，目前精準(zhǔn)有效的治療藥物或醫(yī)用耗材，往往價格昂貴，但基本醫(yī)保無法納入支付報銷。補充醫(yī)保制度的建立，恰好緩解了病人的這一壓力。目前我市全民補充醫(yī)保制度中，納入保障的特殊藥品和耗材已由最初的9個逐步擴展到了35個，包括惡性腫瘤靶向藥物、罕見病特效藥物等32個，用于帕金森和Ⅰ型糖尿病的耗材3個。納入保障的特藥和耗材，經(jīng)談判后價格明顯下降，有的藥品包括贈藥優(yōu)惠在內(nèi)最大降幅達70%，耗材降幅達到50%以上，實現(xiàn)了價格全國最低、慈善贈藥力度最大。

明年1月1日以后，參保人在享受基本醫(yī)保、大病醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)上，臨床治療必需的特殊藥品和醫(yī)用耗材，以及依托醫(yī)保定點的專業(yè)化檢驗檢查機構(gòu)實施的精準(zhǔn)診療項目等，費用報銷比例將由原來的70%提高到80%;參保人發(fā)生的住院和符合門診慢性病管理的臨床必需的基本醫(yī)保目錄外藥品、服務(wù)項目、服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用，以及基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄最高限額以上的醫(yī)療費用，一個年度內(nèi)個人負擔(dān)超過5萬元以上的部分,支付比例將由原來的60%提高到70%，最高報銷額由10萬元提高到20萬元，參保人保障水平得到進一步提高。另外，對于撫恤定補優(yōu)撫對象、低保和低保邊緣等弱勢群體，除了在醫(yī)療保險費的繳納方面給予減免外，還在大額醫(yī)療費的保障上取消報銷“門檻”，直接進入報銷程序，這大大減輕了他們的經(jīng)濟負擔(dān)。

規(guī)定 設(shè)定待遇等待期防投機參保

凡按照青島市人民政府第235號令的規(guī)定，參加青島市社會基本醫(yī)療保險并按時足額繳納保險費用的城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民，均應(yīng)參加青島市全民補充醫(yī)療保險并按規(guī)定繳納相關(guān)費用。目前，我市社會醫(yī)療保險參保人810余萬人，其中城鎮(zhèn)職工328萬人、城鄉(xiāng)居民483萬人。這些參保人，均應(yīng)在參加社會醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，參加全民補充醫(yī)療保險并享受相關(guān)待遇。

為杜絕投機參保行為，未參加社會基本醫(yī)療保險或中斷基本醫(yī)療保險待遇的，不得單獨參加補充醫(yī)療保險并享受相關(guān)待遇。對于軍轉(zhuǎn)干部、大學(xué)生、新生兒，以及正常轉(zhuǎn)移接續(xù)醫(yī)保關(guān)系的人員，進入青島市以后不設(shè)立基本醫(yī)保和補充醫(yī)保的待遇等待期。初次參加或中斷后再次參加青島市社會醫(yī)療保險的，設(shè)定待遇等待期。對從外地轉(zhuǎn)入本市戶籍的參保成年居民和學(xué)齡前兒童需落戶滿一年以后，非本市戶籍的在托幼機構(gòu)注冊的學(xué)齡前兒童需享受基本醫(yī)保待遇一年以后，方可享受補充醫(yī)保當(dāng)中的特殊藥品、特殊耗材及特殊服務(wù)項目報銷待遇。 2017年1月1日前已享受上述待遇的，不受限制。青島晚報/掌上青島/青網(wǎng) 記者 梁超