原標(biāo)題：門診統(tǒng)籌：讓患者家門口就醫(yī)

2011年，青島城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌簽約率為5.6%，2016年上升至59%;居民簽約人數(shù)連年增加，2016年達(dá)69%。2016年，全市基層就診人次達(dá)2600多萬(wàn)，占全市總醫(yī)療人次的48%——

醫(yī)改需要真金白銀，也需要科學(xué)的杠桿式撬動(dòng)。這一點(diǎn)，在青島過(guò)去長(zhǎng)達(dá)十余年的門診統(tǒng)籌制度的探索、建立與完善過(guò)程中，闡釋得淋漓盡致。

在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，參?；颊呖上硎?40%—60%的報(bào)銷待遇，而在二、三級(jí)綜合醫(yī)院，卻無(wú)法享受醫(yī)保報(bào)銷。門診統(tǒng)籌制度發(fā)揮醫(yī)?；鸬母軛U作用，通過(guò)降低基層就醫(yī)起付線、提高基層就醫(yī)報(bào)銷比例等，正引導(dǎo)參保患者就醫(yī)習(xí)慣發(fā)生改變，松動(dòng)并改善了醫(yī)療資源配置的 “倒三角”結(jié)構(gòu)——

2011年，青島城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌簽約率為5.6% ，2016年 上 升 至59%;居民簽約人數(shù)連年增加，2016年達(dá)69%。2016年，全市基層就診人次達(dá)2600多萬(wàn)，占全市總醫(yī)療人次的48%。

2016年，全市社區(qū)門診統(tǒng)籌次均費(fèi)用不到60元，約為綜合醫(yī)院的五分之一。與此同時(shí)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得長(zhǎng)足發(fā)展。全市開(kāi)展門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從 2011年的 260家，增長(zhǎng)到 2016年的1384家。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)也有了很大提高，中高級(jí)職稱由40%上升為65%。

制度設(shè)計(jì)：保小病也保大病

早在“健康中國(guó)”概念提出之前，青島的醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)者們就將目光聚焦在了健康與慢性病管理上。

“以前青島的醫(yī)保基金更多用于支付住院和重大疾病的保障，較少關(guān)注基層門診醫(yī)療保障。”青島市社保局門診與慢性病管理處處長(zhǎng)馬青說(shuō)，隨著青島人口老齡化程度加深，高血壓、糖尿病、心腦血管病等慢性非傳染性疾病的高發(fā)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨著如何兜住更大人群、更高發(fā)疾病的風(fēng)險(xiǎn)考驗(yàn)。

在大病保險(xiǎn)、大病救助等針對(duì)重大疾病的醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度相對(duì)完善的基礎(chǔ)上，青島在全國(guó)率先探索基層門診醫(yī)療保障，將醫(yī)療保險(xiǎn)的保障關(guān)口由重大疾病前移至門診和慢性病的治療與管理。2004年開(kāi)始，青島相繼將部分病情相對(duì)穩(wěn)定的城鎮(zhèn)職工門診大病病種下沉至社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并提高社區(qū)就醫(yī)報(bào)銷比例;建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度，實(shí)行家庭醫(yī)生聯(lián)系人簽約;建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌制度……經(jīng)過(guò)十幾年的制度探索和實(shí)踐，目前，青島已建立了城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基層門診統(tǒng)籌制度。

在制度設(shè)計(jì)上，青島市基層門診保障主要分兩類，即社區(qū)門診統(tǒng)籌和社區(qū)門診大病。

社區(qū)門診統(tǒng)籌主要保障常見(jiàn)病、多發(fā)病等，全部依托基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展，引導(dǎo)參保人到社區(qū)簽約就診。社區(qū)門診統(tǒng)籌主要保障基本藥物和常規(guī)診療項(xiàng)目，包括475種西藥，338種中成藥、中草藥，74項(xiàng)常用基礎(chǔ)診療項(xiàng)目，12項(xiàng)查體項(xiàng)目。社區(qū)門診統(tǒng)籌實(shí)行基層首診、雙向轉(zhuǎn)診，并實(shí)施健康管理。

社區(qū)門診大病則著眼健康管理，主要保障無(wú)須住院但門診費(fèi)用高昂的慢性病和重大疾病?？紤]到社區(qū)機(jī)構(gòu)現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)能力以及健康慢性病管理的發(fā)展方向，青島將高血壓、腦卒中、糖尿病等 21個(gè)門診大病限額病種下沉至社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。

經(jīng)過(guò)多年的摸索和完善，目前，青島的基層門診統(tǒng)籌制度已公平覆蓋了全市820萬(wàn)城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民。全市參保人均可自主選擇一家社區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約并享受門診統(tǒng)籌待遇。“定點(diǎn)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)正當(dāng)理由，不得拒絕參保人簽約。”馬青補(bǔ)充道。

參保患者：實(shí)現(xiàn)“花小錢”看病

與其他消費(fèi)不同，醫(yī)療消費(fèi)事關(guān)健康和生命，具有無(wú)限趨高性。也正因此，“只認(rèn)大醫(yī)院”的就醫(yī)習(xí)慣很難改變。而對(duì)家住豐縣路的徐大爺來(lái)說(shuō)，放棄擠大醫(yī)院專家號(hào)，選擇在社區(qū)診所看病的原因是 “看得見(jiàn)的實(shí)惠”。

“就拿板藍(lán)根顆粒來(lái)說(shuō)吧，在醫(yī)院藥房買是18塊錢一盒，一分錢不報(bào)銷。在社區(qū)診所報(bào)銷后自負(fù)只要6塊錢。還有普通感冒掛的吊瓶，報(bào)銷之后也就30多塊錢。”徐大爺告訴記者，自從前年在家附近的社區(qū)門診簽約后，頭疼感冒、腸胃炎這類小病基本都在社區(qū)診所看了。

讓徐大爺實(shí)現(xiàn)“花小錢”看病的，正是門診統(tǒng)籌制度框架內(nèi)，醫(yī)?；鸢l(fā)揮的杠桿作用。根據(jù)規(guī)定，社區(qū)門診統(tǒng)籌不設(shè)起付線，不限病種。參保職工、居民一檔、居民二檔 (含少年兒童)報(bào)銷比例分別為60%、50%、40%，年最高保障限額分別為1120元、720元、300元。大學(xué)生報(bào)銷比例為70%，暫不設(shè)最高限額。參保人使用基本藥物的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例再提高10個(gè)百分點(diǎn)。

門診大病方面，通過(guò)降低減免基層就醫(yī)起付線、提高基層就醫(yī)報(bào)銷比例，拉開(kāi)與綜合醫(yī)院特別是大醫(yī)院的報(bào)銷檔次，降低參保人就醫(yī)費(fèi)用。按規(guī)定，社區(qū)門診大病起付線為200元，分別是二、三級(jí)醫(yī)院的五分之二、四分之一。參保職工社區(qū)門診大病報(bào)銷比例為92%，超過(guò)病種限額部分報(bào)銷比例為70%;居民一檔、二檔社區(qū)門診大病報(bào)銷比例分別為80%、75%，少年兒童和大學(xué)生社區(qū)門診大病報(bào)銷比例為90%，均高于二、三級(jí)醫(yī)院。

“通過(guò)醫(yī)保政策杠桿，切實(shí)減輕了參?；颊叩膫€(gè)人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)。”據(jù)馬青介紹，2016年全市社區(qū)門診統(tǒng)籌次均費(fèi)用不到60元，約為綜合醫(yī)院的五分之一。2016年社區(qū)門診大病人均費(fèi)用5000余元，也低于綜合醫(yī)院。

正是在醫(yī)保政策引導(dǎo)下，人們到大醫(yī)院就醫(yī)的習(xí)慣正慢慢改變。統(tǒng)計(jì)顯示，社區(qū)門診統(tǒng)籌職工簽約人數(shù)從2011年的14萬(wàn)人擴(kuò)至2016年的195萬(wàn)人。簽約率持續(xù)上升，從2011年的5.6%升至2016年的59%;居民簽約人數(shù)連年增加，2016年簽約率達(dá)到69%。2016年，青島基層就診人次2600多萬(wàn)，占全市總醫(yī)療人次的48%。

與此同時(shí)，門診大病業(yè)務(wù)下沉到社區(qū)，越來(lái)越多的慢性病患者選擇在基層就醫(yī)。2016年全市辦理門診大病有限額病種的參保人數(shù)為30萬(wàn)人，定點(diǎn)在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的參保人數(shù)約16.2萬(wàn)人，占54%，初步形成了“小病進(jìn)社區(qū)、大病上醫(yī)院、健康護(hù)理回社區(qū)”的分級(jí)診療格局。2016年，全市門診統(tǒng)籌簽約總?cè)藬?shù)達(dá)533萬(wàn)人，醫(yī)保統(tǒng)籌金支付8.36億元;社區(qū)門診大病保障總?cè)藬?shù)達(dá)16.2萬(wàn)人，醫(yī)保統(tǒng)籌金支付7.29億元。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)：內(nèi)生動(dòng)力被激發(fā)

醫(yī)保資金引向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同時(shí)，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也形成了一種“倒逼”。這一點(diǎn)，青島健聯(lián)醫(yī)院院長(zhǎng)于青頗有感觸。2011年，醫(yī)院門診統(tǒng)籌簽約3100人，門診大病定點(diǎn)1450人，全院年門診量為3.2萬(wàn)人次。到2016年，門診統(tǒng)籌簽約增至12700人，門診大病定點(diǎn)2580人，全院年門診量達(dá)到5.4萬(wàn)人次。

“對(duì)于基層醫(yī)院而言，病人多了，且多是慢性病、常見(jiàn)病，我們就得想方設(shè)法加強(qiáng)醫(yī)療資源配置，不斷提高服務(wù)意識(shí)和水平。”于青坦言，有了門診量，其他資源也就跟著被盤活。“比如，我們有一位醫(yī)生，在以前單位時(shí)，一周的門診量還不如現(xiàn)在一天的門診量。醫(yī)生接診量大了對(duì)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)積累、服務(wù)水平提高都很有幫助。”于青說(shuō)，2011年，醫(yī)院醫(yī)療總收入為1690萬(wàn)元，其中門診大病收入612萬(wàn)元，門診統(tǒng)籌收入111萬(wàn)元，醫(yī)保撥付資金占該院總收入的42%。2016年，醫(yī)院醫(yī)療總收入達(dá)2800萬(wàn)元，醫(yī)保撥付資金占比59%。

“門診統(tǒng)籌對(duì)公辦、民營(yíng)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一視同仁，醫(yī)保資金注入、醫(yī)保管理政策等發(fā)揮了經(jīng)濟(jì)激勵(lì)作用。”馬青認(rèn)為，在市場(chǎng)配置資源的大環(huán)境下，參保人擁有自主選擇權(quán)，各類社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自身發(fā)展積極爭(zhēng)取門診患者，并提供包括健康管理在內(nèi)的相關(guān)服務(wù)，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)生動(dòng)力得到激發(fā)。

數(shù)據(jù)顯示，全市開(kāi)展門診統(tǒng)籌業(yè)務(wù)的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從2011年260家迅速增至2016年1384家，其中民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占90%以上。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)也有了很大提高，中高級(jí)職稱占比由 40%上升為65%。

醫(yī)保基金是杠桿，但不是全部。“任何制度的設(shè)計(jì)都不是一勞永逸的。”馬青直言，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、人們觀念改變等，這項(xiàng)制度也顯現(xiàn)出與現(xiàn)實(shí)情況不相符的缺點(diǎn)和不足。其中一點(diǎn)是，醫(yī)?；鹱罱K落腳點(diǎn)到底是“保病”還是“保錢”?

“有限的醫(yī)?；鹬攸c(diǎn)用在保障大概率小風(fēng)險(xiǎn)的頭疼感冒等疾病上，還是用來(lái)保障小概率大風(fēng)險(xiǎn)的慢性病?由于目前慢病患者健康檔案信息尚未互聯(lián)共享，社保部門對(duì)這部分參保人慢病管理效果無(wú)法全面評(píng)估，這些都需要在制度設(shè)計(jì)與實(shí)踐中 不 斷 完善。”馬青說(shuō)。