原標(biāo)題：青島全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)5年支出10.3億 為患者減負(fù)

制圖/張銘偉

半島全媒體記者　肖玲玲

2012年對(duì)市民于軍來說是個(gè)具有特殊意義的年份。那一年年底,她查出罹患肺癌。在面對(duì)高昂的手術(shù)和治療費(fèi)幾近絕望之時(shí),青島在全國率先實(shí)施大病醫(yī)療救助制度,于軍需要服用的用于治療非小細(xì)胞肺癌的靶向腫瘤藥物凱美納納入救助保障范圍,這為于軍帶來了生的希望。為進(jìn)一步加大對(duì)重特大疾病的精準(zhǔn)保障力度,今年1月1日,青島又在全國率先實(shí)施了全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度,實(shí)現(xiàn)了對(duì)重特大疾病的保障由救助制度向社會(huì)保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)型升級(jí),保障范圍進(jìn)一步擴(kuò)大,報(bào)銷比例進(jìn)一步提高。其中,特藥特材報(bào)銷比例由70%提高至80%;大額保障報(bào)銷比例由60%提高至70%;保障種類涵蓋治療惡性腫瘤、罕見病及高致殘率疾病的多種藥品耗材……全體參保人都能享受到城鄉(xiāng)統(tǒng)一的全民補(bǔ)充醫(yī)保政策。

案例

一萬多元的藥

只需自負(fù)3000多元

社保制度突破與完善為參?；颊邘淼睦?過去五年,于軍感受得十分真切。今年64歲的于軍在原骨傷醫(yī)院做了30年護(hù)士,身體條件一直不錯(cuò)。“有什么也別有病”是她最質(zhì)樸的心愿,“不單是身體上經(jīng)受病痛折磨,因?yàn)橹尾≠u房子借錢的例子,我在醫(yī)院也見過不少。”可做夢也想不到,這樣的事情攤到她和老伴的身上。

2006年于軍的老伴查出罹患胃癌,手術(shù)治療前后花費(fèi)近十萬元。“老伴早就失業(yè)了,之前還要供兒子讀大學(xué),家里積蓄有限,治病的錢大多靠親戚朋友支援。”2007年老伴去世,于軍當(dāng)時(shí)就跟兒子交代過:“如果我有一天得了這種病,咱能治就治,別亂花錢。”然而2012年底,單位統(tǒng)一組織的體檢中,向來極少生病的于軍被查出患有肺癌。“感覺就是晴天霹靂,一下子蒙了。”手術(shù)費(fèi)用高,遠(yuǎn)不是于軍和兒子所能負(fù)擔(dān)得起的。靶向藥物凱美納療效顯著,但一盒近3000元、每個(gè)月服用四盒就要1萬多元的花費(fèi)讓于軍“望藥生畏”。“就算賣房子,咱也得治病。”兒子一直堅(jiān)持。

不幸中的萬幸,2012年7月1日,青島在全國率先實(shí)施了大病醫(yī)療救助制度,尤其是特藥特材救助,政府運(yùn)用談判降價(jià)機(jī)制和多方共擔(dān)機(jī)制,最初把包括凱美納在內(nèi)的9種特藥特材納入救助保障范圍。同時(shí),對(duì)醫(yī)保范圍外個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行保障。“原本一個(gè)月一萬多元的藥費(fèi),報(bào)銷后個(gè)人只需自負(fù)三千多元。服用一定的療程后還享受免費(fèi)贈(zèng)藥。”今年2月例行的CT檢查結(jié)果顯示,于軍的肺部腫瘤縮小了,癌胚抗原指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。“是政府出臺(tái)的好政策救了我的命。”于軍幾乎逢人便說。

突破

全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)

保障資金支出超10億

大病,用國際上常用的一種衡量標(biāo)準(zhǔn)來界定,就是指“災(zāi)難性醫(yī)療支出”,即一個(gè)家庭的醫(yī)療支出占家庭可支付能力的比重等于或超過40%。此前島城的一項(xiàng)調(diào)研顯示,全市參保的“重負(fù)”患者中,有半數(shù)患者及其家庭是因單一藥品或藥材導(dǎo)致負(fù)擔(dān)過重,在2012年之前,這些藥品或藥材多數(shù)未納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。

以補(bǔ)齊“重特大疾病參?；颊弑Ｕ纤捷^低”這一短板為突破,2012年7月1日,青島在全國率先實(shí)施了大病醫(yī)療救助制度,政府運(yùn)用談判降價(jià)機(jī)制和多方共擔(dān)機(jī)制,9種特藥特材納入救助保障范圍。為進(jìn)一步加大對(duì)重特大疾病的精準(zhǔn)保障力度,今年1月1日,青島又在全國率先實(shí)施了全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度,對(duì)重特大疾病的保障實(shí)現(xiàn)了由救助制度向社會(huì)保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)型升級(jí),政策惠民效應(yīng)進(jìn)一步放大。

“特藥特材保障是重特大疾病患者使用基本醫(yī)保目錄外、治療必需、療效確切但是價(jià)格昂貴的高值藥品耗材。醫(yī)保與藥企經(jīng)過談判爭取價(jià)格讓利,并把談判后的藥品耗材納入保障范圍,能夠降低大額醫(yī)療支出造成家庭災(zāi)難性風(fēng)險(xiǎn)的概率。”青島市社保局相關(guān)工作人員介紹說。

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,經(jīng)過談判,范圍外特藥特材價(jià)格降幅平均達(dá)到30%。來自市社保局的統(tǒng)計(jì)顯示,2012年7月至2017年11月,青島全民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(原大病醫(yī)療救助制度)保障資金累計(jì)支出10.3億元,其中特藥特材保障7.6萬人次,范圍外費(fèi)用大額保障近34萬人次。

扶貧

雙重“精準(zhǔn)”

把錢用在刀刃上

眾所周知,國家正在大力推進(jìn)精準(zhǔn)扶貧工作,而造成貧困的主要原因很大程度上是由于疾病,大都屬于災(zāi)難性疾病帶來的支出型貧困。“面對(duì)貧困人口有病不敢醫(yī)、有藥不敢用的困境,補(bǔ)充醫(yī)保制度的實(shí)施本身就具有精準(zhǔn)保障、精準(zhǔn)扶貧的社會(huì)意義。”市人社局工作人員表示,之所以說是“精準(zhǔn)保障”,是因?yàn)檫@些特殊藥品和醫(yī)用耗材具備靶向治療、療效確切的精準(zhǔn)特點(diǎn),能夠有效提高患者的生存質(zhì)量,并且不會(huì)在臨床上出現(xiàn)“濫用”,從而使有限的資金真正用在刀刃上;而之所以說是“精準(zhǔn)扶貧”,則是因?yàn)橹攸c(diǎn)針對(duì)的是重特大疾病患者這一經(jīng)濟(jì)壓力特別巨大的困難群體,補(bǔ)充醫(yī)保這種統(tǒng)籌共濟(jì)的制度安排,實(shí)現(xiàn)扶貧濟(jì)困,使大病患者的經(jīng)濟(jì)壓力得到緩解,使他們的生存生活質(zhì)量得到提高。“特別是對(duì)低保、低保邊緣等貧困人口,除了在保險(xiǎn)費(fèi)繳納方面給予減免外,還在報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)上不設(shè)支付‘門檻’,即可直接進(jìn)入報(bào)銷程序,大大減輕了大病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),這對(duì)于推動(dòng)精準(zhǔn)扶貧具有積極意義。”

市人社局工作人員告訴記者,全民補(bǔ)充醫(yī)保制度的實(shí)施,極大地緩解了重特大疾病患者的切膚之痛,最大限度防止了因病致貧、因病返貧。據(jù)統(tǒng)計(jì),2017年1月～11月,全市共有近14萬人次的城鄉(xiāng)大病患者享受到了全民補(bǔ)充醫(yī)保待遇,全民補(bǔ)充保險(xiǎn)資金共支出3.2億元。(應(yīng)采訪人要求,于軍為化名)

■鏈接　參保人如何申請(qǐng)?zhí)厮幪夭拇霾⑦M(jìn)行醫(yī)保結(jié)算?

據(jù)介紹,參?；颊呤紫刃枰?jīng)門診大病定點(diǎn)醫(yī)院責(zé)任醫(yī)師評(píng)估,由其責(zé)任醫(yī)師為符合用藥條件的患者填寫《青島市特藥特材專家評(píng)估表》,患者或家屬攜帶《青島市特藥特材專家評(píng)估表》及相關(guān)醫(yī)療文書(住院病歷、含有記錄特藥、特材的病歷、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)檢查報(bào)告、基因檢測報(bào)告、病理診斷報(bào)告等)、社會(huì)保障卡(其中居民參保人還需要攜帶戶口簿),到所在醫(yī)院醫(yī)保辦填寫《青島市特藥特材待遇資格申請(qǐng)表》,醫(yī)院醫(yī)保辦審核后將符合條件的材料通過網(wǎng)絡(luò)上傳至市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三個(gè)工作日之內(nèi)將審核意見反饋到醫(yī)院醫(yī)保辦,醫(yī)院通知患者審批結(jié)果。

取得特供藥品、醫(yī)用耗材待遇資格的參保人到特供藥店結(jié)算,應(yīng)提供經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保辦審核確認(rèn)的病歷和處方。處方應(yīng)由特藥特材相應(yīng)項(xiàng)目的責(zé)任醫(yī)師開具。特供藥店結(jié)算時(shí),應(yīng)對(duì)參保人提供的病歷、處方及參保人待遇資格、身份等信息再次審核確認(rèn),審核無誤后即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,參保人只需負(fù)擔(dān)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分。

青島自今年9月1日起執(zhí)行國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄(2017版)。新版目錄實(shí)施后,青島有26種原屬于特藥特材的品種納入了基本醫(yī)療保險(xiǎn)。為了保障新版目錄實(shí)施后,參保人能夠購買到這些高值藥品,享受到惠民政策,青島將原屬于特藥特材的26種藥品全部納入醫(yī)保特供管理,其適用范圍按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。符合條件的參保人在特供藥店購藥,即能享受到聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報(bào)銷待遇。