昨日，市人社局公布了《青島市社會醫(yī)療保險住院定點醫(yī)療機構考核辦法》，對市南區(qū)、市北區(qū)、李滄區(qū)、城陽區(qū)、嶗山區(qū)、青西新區(qū)范圍內(nèi)承擔社會醫(yī)療保險各類住院診療業(yè)務的定點醫(yī)療機構，執(zhí)行社會醫(yī)療保險管理規(guī)定和履行社會醫(yī)療保險服務協(xié)議情況按年度進行考核評定。記者注意到，考核內(nèi)容分為“醫(yī)保管理考核”和“績效目標考核”兩部分組成。在“醫(yī)保管理考核”中對冒名住院、掛床住院、疊床住院等騙取醫(yī)保費行為，都納入了扣分項。 青島晚報/掌上青島/青網(wǎng) 記者 王曉雨

考核不合格限期整改

據(jù)了解，考核內(nèi)容中的“醫(yī)保管理考核”主要考核定點醫(yī)院每年度執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定、履行醫(yī)保服務協(xié)議的情況;“績效目標考核”則主要考核定點醫(yī)院每年度各項客觀指標的完成情況。年度考核總分100分，“醫(yī)保管理考核”和“績效目標考核”各占50%。

記者翻看具體考核內(nèi)容發(fā)現(xiàn)，“醫(yī)保管理考核”中的多項都涉及到參保人的就醫(yī)質(zhì)量和醫(yī)保報銷額度。據(jù)了解，這一考核采取普遍檢查、重點檢查、結算審核、網(wǎng)絡監(jiān)控、年終檢查等多種方式相結合的辦法,對通過各種方式查實的問題記錄在案,全部納入年度考核。而最終的年度考核結果與誠信單位評定、服務協(xié)議續(xù)簽、考核保證金扣撥以及醫(yī)療費總額控制預決算直接掛鉤。

對考核得分在60分以下不及格的定點機構，人社局將全額扣除定點醫(yī)院考核保證金。給予1到2個月的限期整改時間,整改期間暫停醫(yī)保結算,待整改到位并通過社會保險經(jīng)辦機構驗收后，才能恢復醫(yī)保結算;整改不到位的,中止或不再簽訂新年度醫(yī)療服務協(xié)議,停止醫(yī)保業(yè)務。

叫停“多開藥開貴藥”

記者翻閱“醫(yī)保管理考核”標準發(fā)現(xiàn)，考核內(nèi)容一共分為基礎管理、信息網(wǎng)絡管理、就醫(yī)管理、費用結算管理、財務管理、醫(yī)保質(zhì)量管理、其他共七項。在信息網(wǎng)絡管理中，對于因醫(yī)院原因造成醫(yī)保信息數(shù)據(jù)上傳不及時、不準確，導致參保人結算錯誤的，每發(fā)現(xiàn)一例扣1分。沒有按照要求實現(xiàn)即時聯(lián)網(wǎng)結算或醫(yī)療服務實施監(jiān)控的，則直接扣除2到5分。

在涉及到參保人切身的利益，則把眾多涉嫌騙保等行為都納入了扣分項，其中既包括違反醫(yī)療保險帶藥、檢查相關規(guī)定，超量開藥或檢查的行為，也包含了冒名住院、掛床住院、疊床住院、分解住院等騙保行為。此外，不執(zhí)行門診大病專項管理制度和無正當理由拒絕為參保人員提供醫(yī)療服務同樣屬于扣分行為。

在費用結算管理中，對廣受詬病的“多開藥開貴藥”行為，也一一列出。其中要求，為醫(yī)?；颊咛峁┙y(tǒng)籌支付范圍外藥品、耗材、醫(yī)療服務項目和服務設施，未簽訂 “特需醫(yī)療服務協(xié)議書”的，每例扣1分。

名詞解釋

掛床住院

掛床住院又稱為假住院，按照規(guī)定，一般不在醫(yī)院里住或是連續(xù)三天以上沒有診療費費用就稱為掛床。對于一些醫(yī)療資源緊張的大醫(yī)院而言，掛床住院會占用醫(yī)院有限的床位資源，導致床位緊張，真正需要住院的病號住不上院。另一方面，對于參保人而言，掛床住院還會套取醫(yī)保報銷費用，造成醫(yī)保費用的無故浪費。