原標(biāo)題：“以藥養(yǎng)醫(yī)”破局醫(yī)改動(dòng)真格 專(zhuān)家：有藥品降價(jià)8.9%

資料圖：醫(yī)護(hù)人員在用針管抽取藥劑。朱柳融 攝

“今年的醫(yī)改任務(wù)中明確了兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，一是在今年7月31日前，所有地市必須要拿出城市公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施方案;第二是9月30日前，全國(guó)所有的城市公立醫(yī)院都要取消藥品加成(中藥飲片除外)。”5月11日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委就2017年深化醫(yī)改重點(diǎn)工作任務(wù)舉行專(zhuān)題發(fā)布會(huì)，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦專(zhuān)職副主任梁萬(wàn)年司長(zhǎng)說(shuō)。

分級(jí)診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應(yīng)保障、綜合監(jiān)督……5項(xiàng)制度建設(shè)的56項(xiàng)任務(wù)，而其中，最受關(guān)注的無(wú)疑就是全部取消藥品加成。2017年是工作落實(shí)年醫(yī)改就這樣大刀闊斧、真刀真槍地干起來(lái)了。取消藥品加成后怎么辦，老百姓能否人人享有公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)?

“騰籠換鳥(niǎo)”值得借鑒

“公立醫(yī)院改革需要‘三醫(yī)聯(lián)動(dòng)’：醫(yī)保、醫(yī)藥和醫(yī)療要聯(lián)動(dòng)，很核心的一個(gè)任務(wù)就是要破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制，建立新的公立醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制，新的運(yùn)行機(jī)制叫做維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)。”梁萬(wàn)年說(shuō)。

而破除以藥補(bǔ)醫(yī)，最關(guān)鍵的一個(gè)切入點(diǎn)，就是取消藥品加成。現(xiàn)在公立醫(yī)院的主要補(bǔ)償渠道有三個(gè)，即政府補(bǔ)助、醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品加成。改革就是要把第三個(gè)補(bǔ)償渠道去掉，由三個(gè)渠道變成兩個(gè)渠道。對(duì)此，梁萬(wàn)年認(rèn)為，福建省三明市的騰籠換鳥(niǎo)做法值得思考與借鑒。

騰籠換鳥(niǎo)的第一步是取消藥品加成之后提高醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)。“如果沒(méi)有騰出空間，勢(shì)必就會(huì)增加老百姓的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。”梁萬(wàn)年說(shuō)，騰空間主要可以通過(guò)推行兩票制、擠出高值耗材水分等舉措進(jìn)行流通領(lǐng)域的改革。此外，通過(guò)對(duì)醫(yī)院診療行為的合理監(jiān)管，可以為醫(yī)保節(jié)省經(jīng)費(fèi)。

騰出空間之后就可以調(diào)結(jié)構(gòu)了。“醫(yī)生存在不合理診療行為的一個(gè)重要原因就是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系沒(méi)有理順，不能反映醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值。”梁萬(wàn)年認(rèn)為，調(diào)結(jié)構(gòu)主要就是提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)。

“一個(gè)很核心的標(biāo)志，現(xiàn)在公立醫(yī)院整個(gè)收入結(jié)構(gòu)當(dāng)中，過(guò)去藥品、耗材這些物化為主的收入大概占到60%—70%之間，真正反映勞務(wù)技術(shù)價(jià)值的醫(yī)務(wù)性收入也就30%左右。通過(guò)這種改革，能夠使藥品和耗材的總體收入占比下降到50%以下。”梁萬(wàn)年說(shuō)。

梁萬(wàn)年指出，現(xiàn)在改革比較早的地區(qū)，比如福建三明市的藥占比已經(jīng)在30%以下了，反映勞務(wù)技術(shù)價(jià)格的收入比重由過(guò)去的30%左右現(xiàn)在提高到50%甚至60%。結(jié)構(gòu)調(diào)整過(guò)來(lái)后，醫(yī)院總收入含金量增大，可以反過(guò)來(lái)建立符合行業(yè)特點(diǎn)和崗位特點(diǎn)的薪酬制度，來(lái)充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，這樣就真正做到了通過(guò)改革，使醫(yī)院的運(yùn)行沒(méi)有受到影響，使醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)，使老百姓整體醫(yī)療負(fù)擔(dān)沒(méi)有增加，而醫(yī)院進(jìn)入良性的運(yùn)行軌道。

陽(yáng)光采購(gòu)促藥價(jià)合理回歸

“以老百姓常用的降低血糖藥‘格華止’為例，原來(lái)受政策限制不能進(jìn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷(xiāo)售，這次實(shí)現(xiàn)陽(yáng)光采購(gòu)以后，患者可以在家門(mén)口的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診和取藥。與此同時(shí)，民眾還享有藥品降價(jià)帶來(lái)的優(yōu)惠，比如格華止的降幅達(dá)到8.9%，20片是23.13元。”北京市朝陽(yáng)區(qū)南磨房社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任常藝說(shuō)。

30多天前，北京市開(kāi)始在全市3600多家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同步實(shí)施“醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革實(shí)施方案”。“這對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，真是天大的好事。”常藝說(shuō)，醫(yī)藥分開(kāi)改革，社區(qū)與大醫(yī)院可以在采購(gòu)品種上實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一，社區(qū)能夠采購(gòu)到大醫(yī)院所有的藥品，再加上前期北京市人力社保局也出臺(tái)了社區(qū)和大醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)目錄統(tǒng)一的利好政策，極大推進(jìn)了北京分級(jí)診療工作的落地。

資料圖：探訪第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院護(hù)理部。陳超 攝

的確，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和二、三級(jí)醫(yī)院的采購(gòu)平臺(tái)合二為一，上下聯(lián)動(dòng)，也就是實(shí)現(xiàn)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與二、三級(jí)醫(yī)院采購(gòu)目錄上下一致，為分級(jí)診療制度的奠定打下了基礎(chǔ)，方便了患者就醫(yī)和取藥。

這只是眾多醫(yī)改工作的一個(gè)縮影。據(jù)北京市衛(wèi)計(jì)委通報(bào)，北京醫(yī)藥分開(kāi)綜合改革實(shí)施四周以來(lái)，3600余所醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)秩序井然，藥品陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)累積訂購(gòu)金額51億元，累積節(jié)約費(fèi)用約4.2億元，節(jié)省幅度達(dá)8.2%。

監(jiān)測(cè)表明，一個(gè)多月來(lái)三級(jí)醫(yī)院總門(mén)急診量減少15.1%，二級(jí)醫(yī)院總門(mén)急診量減少7.2%。一級(jí)醫(yī)院及社區(qū)服務(wù)中心門(mén)急診量增加3.4%，一些普通病常見(jiàn)病逐步分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

“通過(guò)陽(yáng)光采購(gòu)，實(shí)施分級(jí)診療，讓老百姓在家門(mén)口看病，不再都往大醫(yī)院擠，這也是醫(yī)改的一項(xiàng)重要內(nèi)容。”梁萬(wàn)年說(shuō)。

醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革需跟上

變“以藥養(yǎng)醫(yī)”為“以技養(yǎng)醫(yī)”，這是取消藥品加成的終極目標(biāo)，也是緩解老百姓看病難、看病貴問(wèn)題的關(guān)鍵。與此同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革自然而然成為一個(gè)不得不面對(duì)的問(wèn)題。

“對(duì)此，必須做好試點(diǎn)工作，相關(guān)文件已明確要求在綜合醫(yī)改試點(diǎn)省和其他非試點(diǎn)省都要分別選取一定數(shù)量的城市做薪酬制度改革的試點(diǎn)。”梁萬(wàn)年介紹，比如說(shuō)11個(gè)綜合醫(yī)改試點(diǎn)省，每個(gè)省份選3個(gè)市，其他的省份除了西藏以外，每個(gè)省選一個(gè)市，進(jìn)行公立醫(yī)院薪酬改革的試點(diǎn)，探索經(jīng)驗(yàn)。然后通過(guò)一年左右的試點(diǎn)，及時(shí)總結(jié)試點(diǎn)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，著手制定醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)薪酬制度的指導(dǎo)性文件。

具體來(lái)講，梁萬(wàn)年表示，薪酬制度改革關(guān)鍵內(nèi)容有：要優(yōu)化公立醫(yī)院薪酬結(jié)構(gòu)，如何根據(jù)不同公立醫(yī)院的情況，包括在一個(gè)公立醫(yī)院內(nèi)部不同崗位的情況，有效地根據(jù)功能定位和崗位職責(zé)要求，建立一個(gè)科學(xué)合理的薪酬結(jié)構(gòu)，這是試點(diǎn)地區(qū)要進(jìn)行探索的。

其次，要合理確定公立醫(yī)院薪酬水平?，F(xiàn)在，公立醫(yī)院薪酬水平的核定是按照一般事業(yè)單位統(tǒng)一規(guī)定來(lái)做的，但是說(shuō)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，具有人才培養(yǎng)周期長(zhǎng)、勞動(dòng)強(qiáng)度大、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)高、需終身學(xué)習(xí)等特點(diǎn)。“為此，需要在試點(diǎn)地區(qū)進(jìn)行突破，合理確定公立醫(yī)院的薪酬水平。總量上去了，收入結(jié)構(gòu)更加科學(xué)合理了，薪酬制度對(duì)醫(yī)務(wù)人員的激勵(lì)作用也就出來(lái)了。”梁萬(wàn)年說(shuō)。

另外， “可以鼓勵(lì)地方對(duì)公立醫(yī)院探索院長(zhǎng)年薪制改革。”梁萬(wàn)年表示，院長(zhǎng)代表政府來(lái)管理醫(yī)院，薪酬就由財(cái)政直接撥付，和醫(yī)院收入沒(méi)有關(guān)系。但是政府對(duì)院長(zhǎng)要進(jìn)行嚴(yán)格考核，考核的結(jié)果要和核定醫(yī)院總的薪酬水平掛鉤，用這套機(jī)制讓院長(zhǎng)回歸到他代表政府來(lái)管理醫(yī)院的角色上來(lái)。還有些地方對(duì)醫(yī)務(wù)人員實(shí)行年薪制，比如說(shuō)福建省三明市。這些方面也鼓勵(lì)試點(diǎn)地區(qū)用多種方式探索經(jīng)驗(yàn)。

最后，是落實(shí)公立醫(yī)院分配自主權(quán)。梁萬(wàn)年指出，薪酬總量一旦明確以后，如何分配，如何體現(xiàn)向一線人員的傾斜;如何來(lái)體現(xiàn)工作量、工作質(zhì)量和老百姓的滿(mǎn)意度，如何徹底切斷醫(yī)務(wù)人員收入和藥品、檢查收入直接掛鉤的問(wèn)題，需要給公立醫(yī)院充分自主權(quán)，由公立醫(yī)院根據(jù)情況制定績(jī)效分配辦法，要避免“大鍋飯”。