信網(wǎng)/信號新聞10月9日訊 接到拒賠短信的那一刻，湖北的余女士徹底懵了，“我什么時候患上丙肝了？還是在三甲醫(yī)院診斷的！”此前，余女士在中國人民健康保險股份有限公司（簡稱人保健康）投保過一份重疾險，后因患潰瘍性結腸炎申請理賠，沒想到人保健康以武漢市第一醫(yī)院診斷余女士患上丙肝為由拒賠。然而，在保險公司提供的確診時間內(nèi)，余女士沒有任何就診記錄，她也從未記得自己患上過丙肝。信號新聞（0532-80889431）了解到，目前這場“拒賠”烏龍已以人保健康全額賠付告終。

醫(yī)院查不到的就診記錄成了拒賠理由

日前，余女士在網(wǎng)上發(fā)帖講述了自己的經(jīng)歷。余女士曾投保了一份《人保健康璽悅一生互聯(lián)網(wǎng)重大疾病保險（2023版）》，但在因潰瘍性結腸炎申請理賠時，遭遇了拒賠，原因是人保健康查到了醫(yī)院系統(tǒng)都查不到的丙肝確診記錄。

據(jù)了解，余女士申請理賠后，收到人保官方95591發(fā)來的短信，上面寫著：經(jīng)調(diào)查核實，“您2022.03.26于武漢市第一醫(yī)院門診診斷：慢性肝炎（丙肝）”，違反健康告知，本次理賠不予賠付，并解除合同退回全額保費。”

“我第一時間懵了，因為我根本沒有丙肝，那天也根本沒去過醫(yī)院。我立刻去武漢市第一醫(yī)院調(diào)取就診記錄，醫(yī)院系統(tǒng)顯示，2022年3月26日這天沒有任何就診記錄，醫(yī)?？ㄒ矝]有外借過。”余女士大惑不解。

人保健康已全額賠付

醫(yī)院都查不到的就診記錄，保險公司是怎么查到的？又是為什么能憑此拒賠？余女士質(zhì)疑保險公司涉嫌偽造證據(jù)，惡意拒賠。

余女士是在人保健康深圳分公司購買的保險。9月16日下午，信號新聞接到了深圳分公司的回復，證實余女士確實是該公司客戶，相關工作人員也已經(jīng)與之取得聯(lián)系，最終的處理結果不方便透露。

在此之前，余女士發(fā)來了信息：“在您的關注下，人保健康已經(jīng)將全部理賠款支付給我了，問題得到了圓滿的解決。”余女士隨即刪除了她在網(wǎng)上發(fā)布的帖文。

保險公司如何查詢客戶信息

雖然余女士的理賠問題得到了解決，但仍舊留下了疑問，那就是保險公司在處理理賠案件時，如何查詢、掌握客戶的信息？一位保險業(yè)內(nèi)人士介紹，客戶投保時都會填寫詳細的個人信息，憑著這些信息，保險公司可以查詢到客戶就診、買藥的信息，“行業(yè)內(nèi)也有‘黑名單’，只要在別家公司理賠過，全都能看到。”

對于保險公司這種調(diào)查客戶健康情況的行為，有人認為這侵犯了個人隱私：“醫(yī)院里到處都貼著保護患者的個人信息，怎么保險公司就能查到我什么時間去醫(yī)院看了什么?。?rdquo;但也有人認為這是保險公司理賠的必要步驟，只有調(diào)查清楚客戶的真實信息，才能進行賠付。

北京市京師（青島）律師事務所曹嚴龍律師認為，從保護個人隱私的角度上說，除非投保人主動提供，實際上沒有任何途徑允許保險公司擅自查詢客戶就診信息等健康狀況，而且各級醫(yī)療機構也有保護患者個人信息的義務。如果因此產(chǎn)生糾紛，最合法的方式就是在法律訴訟時，由法院調(diào)取相關記錄。然而，在現(xiàn)實操作中，保險公司普遍與所謂的“第三方機構”合作，例如公估公司或者商業(yè)資訊公司，通過這樣的方式來調(diào)查客戶情況。

“但反過來說，如果面對用戶的理賠申請，保險公司不核實就直接賠付，可能就會出現(xiàn)騙保的情況，這不僅不利于保險公司的經(jīng)營，對整個行業(yè)也會造成不良影響。”曹律師建議，消費者在投保時要如實告知個人情況，避免因為故意隱瞞承擔不利后果；同時保險公司也可以主動提醒客戶提供體檢報告等材料，通過獲取授權等合理合法方式核實客戶信息。（李如藝）