信網(wǎng)/信號(hào)新聞11月3日訊 10月17日，王先生收到中國人民人壽保險(xiǎn)股份有限公司北京市分公司（以下簡稱人保壽險(xiǎn)）的拒賠通知。他的父親因確診惡性淋巴瘤申請理賠，但人保壽險(xiǎn)卻認(rèn)為王先生投保前未如實(shí)告知其父親的肺結(jié)節(jié)、腦缺血灶病史。人保壽險(xiǎn)不僅拒絕賠付，還單方面解除合同且不退還保費(fèi)。王先生直言這兩項(xiàng)舊疾與淋巴瘤無關(guān)聯(lián)，保險(xiǎn)公司將 “腦缺血灶” 等同于 “腦梗死” 作為拒賠依據(jù)毫無道理。

投保為求保障 患病后卻遇拒賠

2024年5月，王先生上網(wǎng)時(shí)刷到了人保壽險(xiǎn)“關(guān)愛e生長期醫(yī)療保險(xiǎn)” 的推薦內(nèi)容，產(chǎn)品宣傳的“保證續(xù)保20年”政策讓他動(dòng)了心。“父母年紀(jì)大了，醫(yī)療保障不能少，20年保證續(xù)保意味著不用擔(dān)心后續(xù)因健康問題被拒保。”王先生回憶，他隨即通過線上渠道為自己、妻子及父母共同投保，全程未接觸保險(xiǎn)經(jīng)紀(jì)人。

王先生購買的這款產(chǎn)品每年簽約一次，保費(fèi)也會(huì)因投保人的年齡變化有所調(diào)整。王先生第一次投保時(shí)4人總共交了2755.7元保費(fèi)，第二年續(xù)保時(shí)保費(fèi)漲到了3858.15元，王先生表示：“保費(fèi)漲了不要緊，關(guān)鍵時(shí)候能用上就行。”

可王先生“花錢買兜底”的想法在現(xiàn)實(shí)里還是落了空。

今年9月，王先生的父親確診了T細(xì)胞淋巴瘤，即惡性淋巴瘤，是血液系統(tǒng)的惡性腫瘤。根據(jù)治療方案要接受多次的放療和化療，陡然增加的醫(yī)療費(fèi)讓全家人面臨著不小的經(jīng)濟(jì)壓力。此時(shí)，王先生想起此前投保的人保壽險(xiǎn)“關(guān)愛e生長期醫(yī)療保險(xiǎn)”，父親的病癥與保單示例中的 “淋巴惡性腫瘤” 一致，按疾病等級屬于重大疾病。

于是，王先生在線上提交了病歷、醫(yī)療費(fèi)用等材料申請理賠。隨后保險(xiǎn)公司多次打來電話核實(shí)病情，他和家人均如實(shí)回答。然而，讓王先生難以接受的是，保險(xiǎn)公司最終以“未如實(shí)告知2021年查出的肺結(jié)節(jié)和腦缺血灶”為由，單方面解除保險(xiǎn)合同，拒賠本次治療費(fèi)用，且不退還已繳保費(fèi)。10月17日，王先生收到了正式的《理賠拒付通知書》。

投保人稱未故意隱瞞 舊疾與新病無關(guān)聯(lián)

“我們之前根本不知道父親有肺結(jié)節(jié)和腦缺血灶。” 面對拒賠結(jié)果，王先生很無奈。事后，王先生調(diào)閱父親的就醫(yī)記錄，才注意到人保壽險(xiǎn)提到的這兩個(gè)病癥。

原來，2021年，王先生的父親因面癱住院，做了一系列的檢查，但當(dāng)時(shí)全家的關(guān)注點(diǎn)都放在面癱的治療上，沒人注意這兩項(xiàng)檢查，醫(yī)生也沒有提過，也沒有進(jìn)行針對性治療。“最近我父親又做了新的增強(qiáng)CT，顯示肺結(jié)節(jié)已經(jīng)沒有了。而且我問過醫(yī)生，醫(yī)生說肺結(jié)節(jié)、腦缺血灶與血液病的惡性淋巴瘤并無直接關(guān)聯(lián)。”王先生想不通，兩個(gè)跟腫瘤沒有關(guān)系的病癥，怎么就成了保險(xiǎn)公司拒賠的理由？

此外，王先生指出保險(xiǎn)條款中“保單健康告知條款”里并未列出“腦缺血灶”這一需告知事項(xiàng)，可人保壽險(xiǎn)卻單方面將其解釋為“腦梗死”，以此作為拒賠依據(jù)，實(shí)在讓人難以理解。“我咨詢的律師也認(rèn)為保險(xiǎn)公司的做法不合理，既沒有證據(jù)證明我們故意隱瞞，未告知的病癥也和理賠疾病無關(guān)。”

為了佐證自己的說法，王先生向信號(hào)新聞（0532-80889431）出具了投保合同，合同中清晰標(biāo)注了他本人曾患肺結(jié)節(jié)的情況，“我自己的肺結(jié)節(jié)都如實(shí)寫了，父親有過甲狀腺結(jié)節(jié)也寫上了，如果我知道父親還有其他病癥，沒有理由不填。”

多次與保險(xiǎn)公司溝通無果后，王先生向12378“銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)消費(fèi)投訴熱線”進(jìn)行投訴，可投訴最終被轉(zhuǎn)回至人保壽險(xiǎn)，對方仍堅(jiān)持解除合同、拒賠且不退還保費(fèi)。

就此事，信號(hào)新聞聯(lián)系了人保壽險(xiǎn)客服，客服表示將由專員回應(yīng)。截至發(fā)稿，信號(hào)新聞未得到回復(fù)。

律師：保險(xiǎn)公司有舉證責(zé)任

針對此案，北京市京師律師事務(wù)所車秋峰律師表示，保險(xiǎn)健康告知的核心原則是“詢問告知主義”，即保險(xiǎn)公司問什么，投保人答什么。未詢問的事項(xiàng)，投保人無需主動(dòng)告知，這一點(diǎn)在法律層面有明確依據(jù)，并非投保人需“全部兜底告知”。

“具體到王先生的案例，若保險(xiǎn)合同的健康告知條款中，僅提及‘腦梗’需告知而未提及‘腦缺血灶’，僅提及‘結(jié)節(jié)’需告知但未明確詢問‘既往肺結(jié)節(jié)史’，則不構(gòu)成未如實(shí)告知。”同時(shí)，車律師表示，腦缺血灶與腦梗屬于不同醫(yī)學(xué)概念，保險(xiǎn)公司單方面將兩者劃等號(hào)，缺乏醫(yī)學(xué)和法律依據(jù)，不能作為拒賠理由。

車秋峰律師指出，線上投保雖無專人對接，但保險(xiǎn)公司仍需對健康告知條款的“明確性、具體性”負(fù)責(zé)，不能以“籠統(tǒng)詢問”替代 “具體事項(xiàng)詢問”，若條款表述模糊，舉證責(zé)任在保險(xiǎn)公司，需由其證明已明確詢問相關(guān)事項(xiàng)，否則需承擔(dān)不利后果。“建議投保人應(yīng)盡快收集證據(jù)提起訴訟，保障理賠權(quán)益。”（顧青青）