當(dāng)湖北的余女士因潰瘍性結(jié)腸炎向人保健康申請重疾險理賠時，竟收到一條令人錯愕的拒賠理由，公司聲稱她于“2022年確診慢性肝炎（丙肝）”。然而，經(jīng)核實，2022年3月26日這一所謂的“確診日”，余女士并無任何相關(guān)就診記錄，整段“病史”純屬子虛烏有（詳見報道：人保健康鬧烏龍：子虛烏有的“慢性肝炎”成拒賠理由）。盡管該拒賠決定最終得以糾正，但這起“先拒后改”的理賠烏龍，卻暴露了保險核查機(jī)制中的嚴(yán)重漏洞：醫(yī)院系統(tǒng)里都不存在的記錄，究竟是如何被保險公司“查”出來的？整個核查過程是否合法合規(guī)？

保險公司所依據(jù)的“慢性肝炎”記錄不僅醫(yī)院查無實據(jù)，其信息來源也始終成謎。根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十六條及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，保險公司雖有權(quán)在獲得投保人明確授權(quán)后依法調(diào)閱醫(yī)療記錄，但《個人信息保護(hù)法》同時明確規(guī)定，醫(yī)療信息屬于敏感個人信息，任何處理行為都必須基于個人“單獨、知情、明確”的同意。此外，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》也強(qiáng)調(diào)，除診療醫(yī)務(wù)人員及經(jīng)授權(quán)的質(zhì)控人員外，任何機(jī)構(gòu)或個人不得擅自查閱病歷。保險公司如因核保需要調(diào)取信息，必須出具經(jīng)客戶本人或其代理人同意的法定證明文件。從法律角度看，調(diào)取醫(yī)療信息屬于“處理敏感個人信息”范疇，若授權(quán)不明或程序缺失，不僅保險公司涉嫌違規(guī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)亦可能構(gòu)成信息泄露。

理賠核查本應(yīng)是保險公平性的守護(hù)屏障，而非激化矛盾的起點。有保險業(yè)內(nèi)人士透露，客戶投保時填寫的個人信息，常被用于查詢其就診、購藥記錄，行業(yè)內(nèi)部還存在某種“黑名單”機(jī)制，一旦客戶在某家公司發(fā)生理賠，相關(guān)信息往往在業(yè)內(nèi)流轉(zhuǎn)。這種做法雖在一定程度上具有風(fēng)控合理性，但在實際操作中，不少保險公司將調(diào)查工作外包給第三方機(jī)構(gòu)，而部分機(jī)構(gòu)為獲取“有效信息”，不惜采取非法手段搜集數(shù)據(jù)，甚至從黑產(chǎn)鏈條購買信息。今年9月，上海警方披露的一起保險行業(yè)信息泄露案件便揭示出這一亂象：24名從業(yè)者因非法獲取并轉(zhuǎn)賣客戶保單信息被查，單條醫(yī)療信息在黑市中被以數(shù)元低價販賣，涉案總額高達(dá)80余萬元。

“未如實告知”確實是保險拒賠的常見事由，但其成立的前提是“未告知事項”確屬真實且對承保風(fēng)險構(gòu)成重要影響。保險公司以虛構(gòu)病史作為拒賠依據(jù)，實質(zhì)上是將自身核查失職的后果轉(zhuǎn)嫁給消費者。從收到拒賠通知，到奔波于醫(yī)院搜集證據(jù)，再到借助媒體曝光推動問題解決，余女士所付出的時間與精力，折射出投保人維權(quán)之路的艱辛。正如網(wǎng)友評論所言：“或許是保險公司操作失誤，但一句‘不好意思’難以彌補信任的裂痕。”即便最終獲得賠付，此類“先拒賠、后糾錯”的模式，也已對保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)形象與行業(yè)信譽造成難以挽回的損害。

類似余女士這樣的“誤判”并非孤例。近年來，因信息審核不嚴(yán)、理賠流程僵化等問題引發(fā)的保險糾紛屢見不鮮。從“未如實告知”到“虛構(gòu)病史”的判定，不少投保人在維權(quán)路上步履維艱。部分保險機(jī)構(gòu)在風(fēng)險控制與成本管控的雙重壓力下，將本意為審慎核保的“從嚴(yán)審核”異化為“能拒則拒”的慣性操作。然而對大多數(shù)參保人而言，保險金是應(yīng)對疾病與意外的“救急錢”，根本耗不起在冗長流程中的無謂周旋。這種偏離契約精神與保險初心的做法，不僅直接侵害了消費者權(quán)益，更在不斷削弱保險作為社會穩(wěn)定器應(yīng)有的公信力。

從長遠(yuǎn)來看，保險行業(yè)的健康發(fā)展亟需各方共同努力。保險公司應(yīng)建立更為嚴(yán)謹(jǐn)?shù)暮瞬榕c復(fù)核機(jī)制，從技術(shù)與制度層面杜絕“錯誤信息致拒賠”的現(xiàn)象；同時，要強(qiáng)化銷售與理賠人員的專業(yè)培訓(xùn)，健全內(nèi)部問責(zé)機(jī)制，從源頭上避免“先拒賠再糾正”帶來的信任損耗。監(jiān)管部門也需進(jìn)一步完善規(guī)則、加大執(zhí)法力度，以嚴(yán)格監(jiān)管倒逼保險機(jī)構(gòu)規(guī)范經(jīng)營。近日，國家金融監(jiān)管總局發(fā)布《關(guān)于推動健康保險高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)要強(qiáng)化監(jiān)管引領(lǐng)、規(guī)范市場秩序，并嚴(yán)肅查處違法違規(guī)行為。據(jù)統(tǒng)計，2024年下半年以來，全國監(jiān)管部門對保險機(jī)構(gòu)及相關(guān)個人共開出罰單1247張，罰款金額高達(dá)3.78億元，同比增長41.2%。這一數(shù)據(jù)彰顯了監(jiān)管的決心與力度。

保險的本質(zhì)是一份基于社會共濟(jì)與風(fēng)險共擔(dān)的契約承諾。當(dāng)一份保單因“莫須有”的理由被拒賠，受損的不僅是消費者的權(quán)益，更是整個保險行業(yè)的公信力根基。唯有保險機(jī)構(gòu)主動自我革新、回歸保障本質(zhì)，監(jiān)管部門持續(xù)筑牢監(jiān)管防線，消費者不斷提升維權(quán)能力，才能讓保險真正成為大眾生活中可信賴的“穩(wěn)定器”，贏得社會的長久信任。

信網(wǎng)評論員 陸云琦